Особенности процедуры дилатация пищевода

Расширения пищевода могут быть общие и частные. Общее расширение чаще всего бывает в виде диффузного увеличения просвета с задержкой прохождения пищи у кардии. Чрезмерные расширения пищевода могут происходить на почве ахалазии пищеводно-желудочного перехода и истинного кардиоспазма.

Отмечаются некоторые черты различия между диффузным расширением на почве кардиоспазма и ахалазией пищевода. При кардиоспазме имеется значительное диффузное расширение пищевода, причем можно наблюдать обычное прохождение контрастной смеси, когда разрешается спазм или когда это происходит под влиянием медикаментозного воздействия.

Остается видимым газовый пузырь в желудке. При ахалазии пищеводно-желудочного перехода пищевод резко и несимметрично увеличивается с одновременным значительным удлинением его пробега. Нередко в таких случаях пищевод приобретает форму растянутого чулка с крупноволнистыми очертаниями его контуров (рис. 72).

При наблюдении за экраном на фоне средостения можно видеть дополнительную тень заполненного жидкостью, остатками пищи и газом пищевода еще до введения в него контрастного вещества. Под диафрагмой пищевод заканчивается резким сужением при сохранении гладких и четких контуров. Газовый пузырь в желудке отсутствует.

Применение медикаментозного воздействия не вызывает расширения измененного просвета пищевода.

Рис. 72. Идиопатическое расширение пищевода (рентгенограмма).

Понижение тонуса стенок пищевода сопровождается небольшим увеличением просвета. Местные расширения проявляются в виде симметричных или односторонних асимметричных увеличений просвета в результате регионарных нарушений тонуса с соответствующим выпячиванием стенок.

Особую разновидность местных расширений пищевода представляют дивертикулы. Рентгенологическое исследование дает исчерпывающие данные о дивертикулах пищевода. По локализации они разделяются на дивертикулы фаринго-эзофагальные (или ценкеровские) и дивертикулы собственно пищевода.

Ценкеровские дивертикулы располагаются на границе глотки и пищевода слева и достигают очень большой величины. Характерной для ценкеровского дивертикула является длительная задержка контрастной массы на дне мешка и опорожнение его содержимого через верхний край, в то время как остальная часть контрастной массы свободно и более или менее быстро продвигается по пищеводу.

Дивертикулы грудного отдела пищевода (рис. 73) могут располагаться по всему его протяжению. Они бывают пульсионными, тракционными и смешанными (пульсионно-тракционными). Встречаются также и так называемые функциональные дивертикулы, не представляющие собою постоянных выпячиваний. Функциональные дивертикулы часто бывают множественными.

Рис. 73. Дивертикулы пищевода (рентгенограммы). а — функциональный и б — пульсионный.

При рентгенологическом исследовании величина и форма пульсионных дивертикулов может меняться в зависимости от положения тела и фазы дыхания. Функциональные дивертикулы никогда не достигают большой величины, и не всегда их удается наблюдать у одного и того же больного вследствие их интермиттирующего характера.

Пульсионные дивертикулы имеют обычно небольшие размеры, и только над диафрагмой (эпифренальные дивертикулы) они могут достигать крупной величины. Форма пульсионных дивертикулов грудного отдела пищевода чаще всего круглая, реже овальная.

Контуры их четкие, однако при воспалительных изменениях или при наличии остатков пищи в дивертикуле четкость контуров смазывается.

Тракционные дивертикулы возникают на почве оттягивания стенки пищевода кнаружи в результате воспалительных Рубцовых процессов по соседству. Наиболее частой причиной является поражение трахеобронхиальных лимфатических узлов, которое образует спайки с пищеводом.

Тракционные дивертикулы имеют неправильные контуры и наблюдаются в виде остроконечных образований и шпор с неровными, но четкими контурами. Внутри тракционного дивертикула нередко удается видеть продолжение складок слизистой.

Расширение пищевода

Esophageal Dilation (Dilation, Esophageal)

Описание расширения пищевода

Пищевод — мышечная трубка, по которой пища и жидкости поступают изо рта в желудок. Если пищевод является слишком узким, могут возникнуть проблемы с глотанием.

Во время расширения пищевода врач вставляет устройство в форме трубки в пищевод, чтобы расширить его узкую часть. Эта процедура позволяет легче глотать пищу и нормально питаться.

Расширение пищевода — причины проведения операции

Расширение пищевода проводится для лечения сужения пищевода, так называемой стриктуры. Стриктура появляется при наращивании рубцовой ткани, что может быть связано со следующими заболеваниями:

• Желудочно-кишечная рефлюксная болезнь (ГЭРБ);
• Повреждения пищевода.

Дилатация пищевода расширяет пищевод. Для некоторых пациентов может потребоваться повторная процедура в течение года.

Возможные осложнения расширения пищевода

Осложнения встречаются редко, но никакая процедура не гарантирует отсутствие риска. Если планируется выполнить расширение пищевода, нужно знать о возможных осложнениях, которые могут включать:

• Кровотечения (в том числе кашель с кровью или кровавая рвота);
• Плохая реакция на анестезию или седативные;
• Боль в груди;
• Одышка;
• Инфекция;
• Болезненность и боль в горле;
• Тошнота и рвота;
• Тяжелый отек в средней части грудной клетки;
• Разрыв или отверстие в покрове пищевода (может привести к кровотечению и необходимости дополнительного хирургического вмешательства).

Некоторые факторы, которые могут увеличить риск осложнений:

• Ожирение;
• Курение;
• Диабет;
• Проблемы с сердцем или легкими.

Как проводится расширение пищевода?

Подготовка к процедуре

За несколько дней до процедуры:

• Нужно организовать поездку на операцию и домой из больницы. Кроме того, попросите кого-нибудь помочь вам в домашних условиях;
• Если есть указание врача, избегайте есть и пить в течение шести часов перед процедурой.

Перед процедурой расширения пищевода:

• Скажите врачу о наличии любой аллергии;
• Спросите, нужно ли принимать антибиотики перед процедурой;
• Обратитесь к врачу по поводу принимаемых лекарств. За неделю до операции вас могут попросить прекратить принимать некоторые лекарства:
• Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (например, ибупрофен, напроксен);
• Разжижающие кровь препараты, такие как варфарин;
• Антитромбоцитарные препараты, как клопидогрель.

Анестезия

В некоторых случаях будет использоваться общая анестезия. Она будет блокировать любую боль и поддерживает вас в состоянии сна во время процедуры.

Может также использоваться местная анестезия, чтобы обезболить пищевод. Седативное поможет расслабиться и успокоиться.

Описание процедуры расширения пищевода

Расширение пищевода, как правило, проводится совместно с эндоскопией. Во время эндоскопии врач вводит тонкую, гибкую трубку через рот и в пищевод. Трубка имеет на конце источник света и камеру, что позволяет врачу увидеть пищевод на мониторе.

Также может быть использована рентгеноскопия, особенно в момент, когда устанавливается расширитель (дилактатор). При рентгеноскопии, рентгеновское изображение пищевода выводится на монитор.

После определения расположения стриктуры, врач решает, какой тип расширителя использовать, чтобы растянуть ее. В зависимости от тяжести стриктуры, врач может выбрать установку пластикового расширителя или расширение стриктуры с помощью воздушного шара.

При установке пластикового расширителя врач будет использовать эндоскоп. Это позволит врачу установить расширитель в правильном месте. После определения места установки, эндоскоп извлекается, а конический расширитель вводится через рот и горло и устанавливается в месте стриктуры.

Если расширение проводится с помощью воздушного шара, место его установки также определяется помощью эндоскопа. После этого расширитель подводится к нужному месту, врач надувает воздушный шар до определенного размера для расширения стриктуры.

Сколько времени займет расширение пищевода?

Около 15 минут.

Расширение пищевода — будет ли это больно?

В большинстве случаев, вы не будете чувствовать никакой боли или дискомфорта во время процедуры. В последующие несколько дней может ощущаться дискомфорт в горле.

Уход после расширения пищевода

Уход в больнице

Вы будете помещены в послеоперационную палату. Персонал больницы проверяет наличие рвотного рефлекса. Рвотный рефлекс является естественной реакцией организма на попадание большого предмета вглубь горла. Он позволяет предотвратить удушье.

Уход на дому

Выполняйте следующие действия, чтобы обеспечить нормальное восстановление:

• Принимайте особые меры предосторожности в течение первых 24 часов после операции:
• Побольше отдыхайте;
• Возвращайтесь к привычной еде. Начните с приема жидкостей, затем начинайте есть мягкую пищу. Пища не должна быть горячей;
• Не пейте алкоголь;
• Не садитесь за руль и не работайте с механизмами. Вы сможете вернуться к нормальной деятельности на следующий день, когда закончиться действие анестезии и седативных;
• Если у вас ГЭРБ, принимайте лекарства для снижения негативного действия кислоты;
• Обязательно следуйте указаниям врача.

Связь с врачом после расширения пищевода

После возвращения домой нужно обратиться к врачу, если появились следующие симптомы:

• Признаки инфекции, включая лихорадку и озноб;
• Кашель с кровью или рвота с кровью (сразу после процедуры может выделяться небольшое количество крови);
• Боль в пищеводе;
• Затрудненное глотание и дыхание;
• Тошнота и рвота;
• Боль в груди.

Баллонная дилатация пищевода

Баллонная дилатация пищевода — эффективный неинвазивный метод лечения заболеваний пищеварительного тракта, который выполняется с помощью эндоскопа или под контролем флюороскопии. Методика рекомендуется при ахалазии, стенозе пищевода. Цель процедуры — расширить или растянуть суженый участок ЖКТ.

Рассмотрим основные причины сужения канала или возникновения стриктуры.

• Рубцевание ткани вследствие рефлюкса желудочной кислоты. При этом появляется изжога, затрудненное глотание, что вызывает дискомфорт или болевые ощущения в груди.
• Образование колец (тонкого слоя избыточной ткани).
• Рак пищевода.
• Рубцы после лучевой терапии или расстройства моторики.

Баллонная дилатация — это плановая процедура, которая проводится после обследования. Больные с подозрением на ахалазию должны пройти полное обследование, чтобы подтвердить диагноз и исключить онкологию.

Подготовка

За 4-6 часов до начала операции следует опорожнить желудок и пищевод. Пациенты с ахалазией подвержены застоям в пищеварительной трубке, поэтому нередко проводится принудительное промывание канала.

Все манипуляции проводятся под местной анестезией. Перед операцией нужно предупредить врача о приеме антикоагулянтов и пероральных антиагрегантов как факторов, провоцирующих кровотечения. Прием таких препаратов необходимо исключить за 4-6 часов до начала процедуры.

Процесс проведения

Вмешательство выполняется посредством верхней эндоскопии. В качестве местной анестезии используется специальный спрей, который распыляется на заднюю часть горла, затем вводится седативное средство. Далее специалист вводит специальную трубку в рот и горло (больной может дышать самостоятельно).

После введения дилятора внутрь мышечной трубки доктор расширяет или растягивает сжатый участок с помощью растягивающего баллона или пластикового расширителя. При этом пациент не чувствует боли, но может ощущать небольшое давление на горло или грудную клетку.

В течение 3-4 дней после операции больные находятся под постоянным наблюдением медпероснала. В первые часы разрешается употреблять жидкость, твердую пищу — на следующий день. Наблюдаются незначительные болезненные ощущения в горле. Возможные осложнения — перфорация, легочная аспирация, кровотечения.

Необходимо немедленно обратиться к врачу, если после операции наблюдаются следующие проявления:

• кал черного цвета, наличие кровяных примесей;
• затрудненное дыхание или глотание;
• лихорадка;
• сильная грудная боль.

Результаты лечения

Высокий процент излечения у пациентов с доброкачественными стриктурами, более низкий — после проведенных излучений или при наличии агрессивных индуцированных стриктур.

Нередко требуется выполнение повторной операции, если величина сужения не была компенсирована за один раз. Основанное преимущество баллонной дилатация пищевода — минимальный риск осложнений и малотравматичность. Недостатки — необходимость проведения повторной процедуры или выполнение операции в несколько этапов.

Расширение пищевода

Расширение пищевода – цилиндрическое либо веретенообразное увеличение просвета пищевода (диффузное или местное) с нарушением эвакуации пищи в желудок. Клинически проявляется дисфагией, болями за грудиной, регургитацией пищи в ротовую полость, исхуданием, ночным кашлем.

Для постановки диагноза проводят эзофагоскопию, рентгенографию пищевода, эзофагеальную манометрию; по показаниям УЗИ или МСКТ органов брюшной полости, сцинтиграфию пищевода.

Лечение направлено на устранение причины заболевания, может потребоваться оперативное вмешательство (баллонная дилятация кардиального сфинктера, иссечение дивертикула пищевода, резекция пищевода при раке).

Расширение пищевода является достаточно редким состоянием, возникающим на фоне другой патологии. Наиболее значимой причиной диффузного расширения пищевода является ахалазия кардии.

Гораздо реже к увеличению просвета пищевода приводят дивертикулы, воспалительный и спаечный процесс в средостении. У части пациентов не удается установить точную причину развития данной патологии.

В основе формирования расширения пищевода лежит затруднение эвакуации пищевых масс в желудок из-за препятствия, расположенного обычно в нижних отделах пищевода или при входе в желудок (кардиоспазм, ахалазия кардии; рак пищевода; спайка, перекидывающаяся через пищевод и перетягивающая его). Постепенно скапливающиеся пищевые массы растягивают стенки пищевода, возникают нарушения его моторики, формируются органические изменения в тканях со стойкой деформацией пищевода.

Причины расширения пищевода

Расширение пищевода формируется на фоне кардиоспазма, ахалазии кардии, рака пищевода; воспалительных процессов в средостении, приводящих к рубцеванию и формированию тракционных дивертикулов; спаек, перетягивающих просвет пищевода.

Исходя из механизма возникновения расширения пищевода, выделяют следующие формы заболевания: диффузное расширение (цилиндрическое, веретенообразное, S-образная деформация с расширением пищевода) и местное (дивертикулы пищевода).

Общим механизмом формирования диффузного расширения пищевода является наличие препятствия для прохождения пищи в желудок с постепенным растягиванием стенок пищевода скапливающимися пищевыми массами.

Чаще всего расширение пищевода диагностируется у пациентов, страдающих кардиоспазмом или ахалазией кардии.

Два этих состояния являются этапами одного заболевания, при котором в начале формируется функциональное расстройство в виде преходящего спазма нижнего сфинктера пищевода, а в результате прогрессирования патологических процессов в дистальных отделах пищеводной трубки начинаются органические изменения с развитием постоянной ахалазии (отсутствие расслабления) кардии.

В патогенезе расширения пищевода при ахалазии кардии выделяют три механизма: нарушение вегетативной регуляции расслабления кардиального сфинктера, френоспазм и непосредственно ахалазия кардии.

Вегетативные расстройства могут возникать на фоне тяжелых эмоциональных потрясений, приводя к изменениям тонуса, моторики пищевода, к сбою механизма открытия и закрытия кардии.

Кроме того, нарушения вегетативной регуляции работы пищевода могут возникнуть на фоне другой патологии органов брюшной полости (мочекаменная и желчнокаменная болезнь, панкреатит, хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, опухоли печени и др.) по типу висцеро-висцеральных рефлексов.

Сложный механизм эвакуации пищи из пищевода в желудок включает в себя и сокращение мышечных волокон диафрагмы.

Исследования в области гастроэнтерологии показали, что перистальтика пищевода начинается в его верхних отелах и оканчивается перед пищеводным отверстием диафрагмы.

После этого срабатывает диафрагмальный затвор, проталкивающий пищевой комок в желудок. Спазм мышечных волокон диафрагмы (френоспазм) может приводить к перекрытию просвета пищевода и последующему его расширению.

Сочетание функционального кардиоспазма на фоне вегетативной дисфункции и френоспазма рано или поздно приводит к формированию органических рубцовых изменений в дистальных отделах пищевода и кардиальном сфинктере с развитием ахалазии кардии.

Прохождение пищевых масс через нижний сфинктер пищевода значительно затрудняется, они скапливаются в просвете пищевода, растягивая его стенки. Мышечный тонус пищевода постепенно снижается, что сначала приводит к расширению его просвета, а в будущем формируется S-образная деформация из-за удлинения пищеводной трубки.

На этом этапе заболевания образуется расширение верхних отделов пищевода, происходит регургитация пищи и жидкости в ротовую полость, особенно выраженная в вертикальном положении. Попадание пищевых масс в дыхательные пути при регургитации приводит к развитию бронхита, пневмонии.

Застойные явления в пищеводе также оканчиваются воспалительным процессом (эзофагитом), появлением язвы пищевода.

Клиника расширения пищевода развивается постепенно. В начале симптомы имеют преходящий характер, однако с течением времени на фоне органических изменений в пищеводе интенсивность симптомов нарастает, развиваются сопутствующие заболевания и осложнения, которые при отсутствии лечения могут приводить к смерти пациента.

На начальных этапах заболевания пациента беспокоят дисфагия и боль за грудиной.

При наличии кардиоспазма первые проявления могут быть внезапными: на фоне испуга или сильного эмоционального потрясения возникает ощущение комка в горле, боль в области мечевидного отростка или за грудиной.

Эти симптомы вскоре проходят, однако вновь возникают через некоторое время. Постепенно эпизоды дисфагии учащаются и уже не проходят самостоятельно.

Для улучшения продвижения пищи в желудок пациент может прилагать определенные усилия: сдавливать нижние отделы грудной клетки, постоянно запивать пищу водой, заглатывать воздух и так далее. Боли за грудиной также усиливаются, иррадиируют в эпигастрий, лопатки, левую руку (могут напоминать боль при стенокардии). Формируется чувство страха перед приемом пищи.

Симптоматика непроходимости на фоне расширения пищевода нарастает. Больной часто жалуется на некупируемые приступы икоты, срыгивание съеденной пищей. Эпизодически возникает обильная рвота непереваренными пищевыми массами без примеси соляной кислоты и желчи, приносящая значительное облегчение, иногда рвота даже приводит к временному исчезновению симптомов.

Что такое дилатация пищевода?

При стенозе, стриктурах, ахалазии в пищеводе рекомендуется неинвазивная методика лечения — баллонная дилатация. Выполняется процедура с помощью эндоскопа. Для детальной визуализации применяется специальная камера или метод флюороскопии. Цель дилатации — расширить суженый участок верхнего отдела пищеварительного тракта.

Для расширения стенок пищевода проводят процедуру баллонной  дилатации.

Показания

Провоцирующими факторам, вызывающими образования и стриктур и сужений пищевода, следовательно, необходимость проведения баллонной дилатации, являются:

Большое количество рубцов на стенках пищевода из-за развившегося рефлюксного заброса желудочной кислоты. Симптомы состояния: изжога, затруднение глотания, дискомфорт и боли в груди.

Формирование колец из соединительной ткани.

Раковые опухоли пищевода.

Большое количество рубцов после лечения моторной дисфункции и лучевой терапии.

Баллонную дилатацию назначают после полного обследования с исключением онкологии. Процедура является плановой. Манипуляция по расширению пищевода показана при следующих заболеваниях:

• стриктурные образования, возникшие при рефлюксной болезни из-за недостаточности кардии;
• рубцовые стенозы, образованные после химических и термических ожогов;
• ахалазия кардии;
• послеоперационное сужение анастомоза в пищеводе;
• опухоли в верхнем отделе пищеварительного тракта (только по необходимости и при отсутствии возможности применения другой методики лечения).

Баллонную дилатацию применяют при развитии патологичных процессов в желудке и 12-перстном отростке кишечника, таких как:

• рубцевание тканей с образованием стриктур в пилорическом отделе желудка и 12-перстного отростка из-за язвенной болезни;
• ожоговые стриктуры и органические сужения анастомозов;
• опухоли желудка, когда необходимо применение паллиативных мер по восстановлению проходимости органа.

Метод применяется для лечения болезней желчных и панкреатических каналов:

• врожденное сужение;
• последствия воспалительных заболеваний, таких как холангит, панкреатит.

Балонная дилатация может потребоваться для лечения заболеваний тонкого и толстого отдела кишечника:

• болезни Крона, язвенного колита, дивертикулита;
• послеоперационных стриктур анастомоза;
• спайков;
• злокачественных опухолей для восстановления кишечной проходимости.

Варикозное расширение вен пищевода

Варикозное расширение вен пищевода — термин, обозначающий венозное расширение в нижней части пищевода, являющееся результатом нарушений кровотока в воротной вене и, следовательно, желудочно-пищеводного сплетения чрезмерным количеством протекающей крови, которая ищет отток от сердца.

В связи с тем, что при варикозном расширении вен пищевода в 90 % случаев соответствует цирроз печени, может появиться пожелтение кожи и белков глаз, потеря аппетита, падение массы тела, асцит, боли в животе и тошнота.

Самый опасный симптом этого заболевания связан с кровохарканьем, смешанной с кровью рвотой, дегтеобразным стулом и слабостью.

Причины

Варикоз пищевода в его нижнем отделе возникает из-за застойных явлений в системе воротной вены печени, которые появляются при тромбозе и циррозе печени. Причиной данного заболевания в верхнем отделе является злокачественный зоб. Вены печени сжимаются, что делает ток крови по ним затруднительным. Флебэктазия пищевода также появляется как осложнение при болезнях сердца и селезенки.

Факторы, вызывающие это заболевание:

• стеноз воротной вены, характерный для молодого поколения, возникающий вследствие тромбоза, склероза;
• заболевания печени, возникающие в преклонном возрасте – цирроз, амилоидоз, эхинококкоз;
• болезнь Киари;
• ангиома пищевода;
• злокачественный зоб;
• сосудистые патологии.

Варикозное расширение вен пищевода чаще всего возникает у следующих категорий больных:

• у мужчин;
• у людей старше 50 лет;
• у пациентов, имеющих в анамнезе заболевания поджелудочной железы, желудка, сердца, хронического цирроза.

На появление кровотечения влияет не столько уровень давления, сколько резкие его колебания. Риск разрыва высок и у тех пациентов, которые страдают от сосудистых заболеваний, негативно отражающихся на структуре стенок сосудов.

Классификация

Классификация заболевания варикозного расширения вен пищевода менялась несколько раз, однако, сейчас используется версия от 1997 года для вен пищевода, разделяющая заболевание по степеням:

• Первая степень. Вены в диаметре достигают 5 мм, заметно вытянуты, расположены в нижнем уровне органа.
• Вторая степень. Вены извиты, в диаметре достигают 10 мм, расположены в средней части органа.
• Третья степень. Сосуды расширены более, чем до 10 мм, стенки напряжены, тонкие, расположены рядом, извиваются по направлению, имеют красные пятна на внешней поверхности.

Если варикозное расширение вен пищевода все же вызвало внутренние кровотечение, то по статистике — после него выживают лишь 50% больных. Более половины выживших после кровотечений больных сталкиваются в течение 1-3 лет с рецидивом этой болезни и вынуждены вновь начать лечение.

Варикозное расширение вен 1 степени

Клиническая картина слабо выражена. У пациента практически отсутствуют жалобы. При обследовании наблюдают: расширение вен не сильное до 3 мм., эктазии вен нет, или только единичны, просвет не заполнен. Диагностируется только с помощью эндоскопии. При первой степени важно как можно быстрее начать лечение.

Варикозное расширение вен 2 степени

Хорошо прослеживается неровность сосудов, так же имеются узелки, размер которых превышает 3 миллиметра. При этом слизистая оболочка пищевода остается в целостности, без каких-либо нарушений ее целостности.

При проведении исследования можно диагностировать большие в выпячивания сосудов. Лечение должно проводиться своевременно, только так удастся избавиться от неприятных симптомов недуга на начальной стадии. Кровотечения не характерно на данном этапе.

Варикозное расширение вен 3 степени

Наиболее часто встречающий диагноз. У пациента сильно выраженные симптомы. Как правило, в таком случае назначают операцию. Вены сильно набухшие, узлы отчетливо проступают, постоянно расширенные, занимают 2/3 пищевода, слизистая оболочка пищевода сильно истончена. Возникают гастроэзофагеальные рефлюксы.

Варикозное расширение вен 4 степени

Эта степень заболевания выставляется, когда в пищеводе выявляются многочисленные узелки вен, не спадающие и с истонченной поверхностью. На слизистом слое обнаруживаются многочисленные эрозии. Пациенты регистрируют, кроме признаков эзофагита, солоноватый привкус во рту. Четвертая степень чаще всего приводит к спонтанно возникающему кровотечению.

Симптомы варикозного расширения вен пищевода

Первые несколько лет варикозное расширение вен пищевода может протекать без видимых симптомов. Иногда отмечаются редкие приступы изжоги, слабая тяжесть в груди, отрыжка. Некоторые пациенты жалуются на трудности с проглатыванием пищи.

Помимо этого, симптомы болезни вен пищевода могут проявиться в виде возникновения «головы медузы». Это явление представляет собой некий рисунок, который довольно хорошо просматривается на передней стенки брюшной полости различными патологически образовавшимися выпуклыми сосудами или венами.

После того как вены разрываются, возникает сильнейшее кровотечение, сопровождаемое характерными симптомами:

• сильно сниженное артериальное давление;
• кровянистые примеси в рвоте;
• кровянистые примеси в каловых массах;
• выраженная тахикардия.

При небольшом кровотечении человек может ощущать некоторую слабость, недомогание, а также симптомы анемии. Диагностируют варикоз пищевода при помощи лабораторных анализов, ультразвукового обследования органов брюшной полости, при необходимости проводят рентгенологические исследования и эзофагоскопию.

Диагностика

Диагноз выставляется на основании жалоб, внешнего осмотра, выявления первичных заболеваний. К инструментальным исследованиям относят:

• лабораторные данные анализов крови;
• рентгенографию с контрастным веществом;
• эзофагоскопию которую необходимо проводить аккуратно из-за риска возможного кровотечения.

При постановке диагноза все возможные причины должны быть учтены и исключены, только тогда можно будет окончательно и точно определить первопричину кровотечения и изменения вен пищевода.

Лечение варикозного расширения вен пищевода

При возникновении симптомов варикозного расширения вен пищевода лечение проводится только в отделении реанимации или интенсивной терапии. Основная классификация нехирургических процедур направлена на предотвращение и устранение кровотечения (гемостатическая терапия) путем снижения давления в сосудах:

Медикаментозное лечение в виде приема витаминов, вяжущих препаратов и антацидов (лекарств, снижающих кислотность в желудке). Данный способ направлен на профилактику пептического эзофагита, при котором воспаление может перейти на стенки сосудов, вызвав кровотечение.

Переливание крови, эритроцитарной массы, плазмы;

Введение коллоидных растворов;

Прием крововосстанавливающих и способствующих сужению сосудов препаратов.

В случаях, если перечисленных методов недостаточно для основательной остановки кровотечения и существует риск повторного повреждения сосудов в скором будущем, прибегают к операции:

• трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS);
• шунтирования;
• деваскуляризации.

Также в настоящее время существует значительный опыт использования малоинвазивных эндоскопических вмешательств для устранения кровотечений из расширенных пищеводных вен. Существуют 2 способа проведения эндоскопического склерозирования пищевода:

• интравазальный;
• паравазальный.

Интравазальный метод введения склерозанта предусматривает развитие соединительной ткани по месту локализации тромбированного варикозного узла. При паравазальном способе, когда склерозант вводят в субмукозный слой, происходит рубцевание паравазальной клетчатки и последующее сдавливание расширенных вен пищевода. Данный метод является более щадящим и имеет меньшее количество осложнений.

Диета

Пациентам необходимо всю жизнь соблюдать строгую диету, несмотря на самочувствие:

• частое питание малыми порциями.
• исключение горячих и холодных блюд.
• показаны нежирные бульоны и супы, каши на разведенном молоке или воде, компоты, фрукты в протертом виде, овощи тушеные.
• противопоказаны острые, кислые, соленые, жирные и жареные мясные продукты; необходимо все отваривать, готовить в виде пюре.

Категорически противопоказан алкоголь, газированные напитки, пиво.

Профилактика

Чтобы не допустить превращения здоровых вен пищевода в патологические, варикозные, в первую очередь необходимо следить за состоянием печени и своевременно лечить все ее заболевания. Для этого специалисты советуют регулярно обращаться к ним за консультациями и следовать всем рекомендациям.

Прогноз для жизни

К сожалению, варикозное расширение вен пищевода неизлечимо. Однако в случае своевременной диагностики адекватное поддерживающее лечение существенно улучшит качество жизни больного и поможет предотвратить грозное состояние – кровотечение.

Смертность при уже возникшем кровотечении из варикозных вен пищевода составляет более 50 % и зависит от тяжести основного заболевания и состояния организма в целом. У выживших после кровотечения больных в 75% случаев в течение ближайших 1-2 лет наблюдается рецидив.

В целом прогноз долговременной выживаемости больных при этом заболевании остается низким, чему, главным образом, служит виной основное тяжелое заболевание печени.

Рак пищевода

Фото: Alila Medical Media/Shutterstock

Чаще всего встречается в азиатском «поясе рака пищевода» — от севера Ирана через Среднюю Азию до центральных районов Китая и Японии, захватывая Сибирь. Это во многом обусловлено особенностями питания в данных регионах.

Расшарить

Поделиться

Твитнуть

Отправить

Злокачественное новообразование пищевода занимает шестое место по распространенности среди онкологических заболеваний. Развивается наиболее часто из эпителиальных клеток его слизистой оболочки (карцинома), реже наблюдается плоскоклеточный рак, редко – аденокарцинома, крайне редко – другие виды злокачественных новообразований.

Причины

Причины развития рака пищевода, как и других злокачественных опухолей, в настоящее время полностью не изучены.

Большое значение имеет действие химических, механических или термических раздражающих факторов на слизистую пищевода, приводящее к возникновению хронического воспаления пищевода – эзофагиту, с последующим изменением его клеток (дисплазией).

Клеточные изменения вследствие действия повреждающих факторов нарастают на фоне повышенной митотической активности (более интенсивного деления клеток) и приводят к злокачественному перерождению тканей пищевода и возникновению рака. Рак чаще возникает в верхней части пищевода, чем в нижней.

Поскольку рак возникает, как правило, на фоне хронического эзофагита, то заболевания, при которых наблюдается длительный воспалительный процесс в пищеводе, современная медицинская наука рассматривает как предрасполагающие к онкологическому заболеванию, или предраковые состояния. К таким состояниям относят пищевод Баррета (осложнение диафрагмальную грыжу).

Рак пищевода может быть обусловлен мутациями в гене р53, которые так же, как при поджелудочной железы, приводят к увеличению выработки аномального белка р53, не выполняющего свои функции защиты тканей от злокачественного перерождения.

Причиной возникновения рака пищевода может быть вирус папилломы человека. Этот микроорганизм, в частности, был обнаружен в большом проценте случаев у больных раком пищевода жителей Китая (в ходе проводимых в этой стране исследований).

Способствуют развитию заболевания особенности питания, в частности, употребление горячей и грубой пищи, маринадов, алкоголя; дефицит витаминов, особенно В2 и А, а также железа, меди и цинка; вредные привычки (курение, алкоголь, жевание табака). Большой риск связан с сочетанием табака и алкоголя.

Симптомы

Начальные стадии рака пищевода протекают без симптомов. Проявляется заболевание только тогда, когда происходит нарушение процесса проглатывания и продвижения пищи по пищеводу. Это нарушение возникает при частичном перекрытии просвета пищевода растущей внутрь опухолью.

Наличие небольшой опухоли может вызывать спазм стенки и, как следствие, поперхивание едой. При дальнейшем росте новообразования и перекрытии им большей части просвета пищевода больной может потерять способность к нормальному питанию, которое без специальных мероприятий приводит к истощению организма.

Задержка пищи выше места сужения приводит к возникновению пищеводной рвоты, срыгиванию слюной и слизью.

Боль невысокой интенсивности за грудиной с иррадиацией в межлопаточную область при прохождении пищи и/или слюнотечение являются поздними симптомами и часто связаны с сопутствующим эзофагитом или прорастанием опухоли в соседние органы. При локализации рака в зоне кардии (перехода пищевода в желудок) первым признаком может быть не нарушение проглатывания и продвижения пищи, а постоянное срыгивание воздуха.

При росте опухоли за пределы пищевода она может сдавливать дыхательные пути с нарушением дыхания.

Она также может сдавливать или прорастать в нервные стволы, располагающиеся рядом со стенкой пищевода, приводя к осиплости голоса, кашлю, развитию синдрома Горнера (опущение верхнего века, сужение зрачка, ослабление реакции зрачка на свет, расширение сосудов конъюнктивы глаза, западение глазного яблока, нарушение потоотделения на лице и покраснение кожи лица).

Болезни со сходными симптомами

При глотания (дисфагия), но эти нарушения имеют тенденцию к прогрессированию, хотя и очень медленному. Данное состояние также сопровождают ночной кашель, регургитация (движение в обратном направлении) или аспирация (вдыхание) пищевых масс, иногда повышенное выделение слизи при срыгивании, что связано с застоем в пищеводе.

Периодическое возникновение нарушений глотания во время болевого приступа за грудиной свидетельствует в пользу спазма пищевода. Дисфагия сопровождает и раннюю стадию поражения пищевода при склеродермии, но при этом развивается рефлюкс (забрасывание) содержимого желудка в пищевод.

Кроме того, дополнительными признаками склеродермии могут быть истончение кожи с просвечиванием подкожных сосудов, уменьшение амплитуды дыхательных движений.

Диагностические обследования

При развитии дисфагии (нарушений проглатывания и продвижения пищи) диагностическое значение имеет оценка ее выраженности и локализации. Наличие дисфагии дает основание заподозрить рак пищевода. Основными методами диагностики являются рентгенологический и эндоскопический с обязательным морфологическим исследованием образцов тканей из измененных участков слизистой оболочки пищевода.

Рентгенография пищевода

При рентгенографии пищевода, прежде всего, проводят исследование функции глотания с использованием рентегноконстрастных веществ (сульфата бария) различной консистенции, за исключением выраженного сужения просвета пищевода, когда необходимо использовать водорастворимый контрастный препарат.. Это позволяет выявить, где наблюдаются нарушения: в глотке или в пищеводе. Если причина дисфагии в нарушении функции пищевода, то следующим этапом обследования должна быть оценка того, какая пища ее вызывает: только твердая или твердая и жидкая. Нарушение глотания твердой пищи предполагает наличие механической непроходимости пищевода и может быть обусловлено ранними проявлениями целого ряда заболеваний. Пожилой возраст, отсутствие изжоги, снижение массы тела – это факторы, помогающие диагностировать опухоль.

Рентгенография позволяет получить информацию не только о локализации, протяженности поражения, но и о состоянии органа в целом. Так как в вертикальном положении контрастное вещество быстро эвакуируется из пищевода, рентгенологическое исследование выполняют в положении пациента стоя и лежа.

Эндоскопическое исследование

На ранних этапах заболевания, когда оно протекает бессимптомно, обнаружить его можно только при эндоскопическом обследовании. Эта диагностическая процедура является методом, позволяющим помимо визуального осмотра слизистой пищевода взять для исследования ее часть для морфологического и гистологического исследования.

В последние годы широко используется эндоскопическая ультрасонография, которая дает возможность оценить распространение опухоли в стенке пищевода и состояние прилежащих тканей, а также регионарных лимфатических узлов.

Применение этого метода диагностики значительно повысило частоту выявления ранних форм рака пищевода, в том числе локализующихся только в пределах слизистой оболочки (рак in situ).

Другие методы

Отдаленные метастазы рака пищевода определяются при ультразвуковом исследовании и рентгеновской компьютерной томографии. При подозрении на прорастание опухоли в соседние структуры, прежде всего в бронхиальное дерево, необходимо провести исследование верхних дыхательных путей, в том числе бронхоскопию с морфологичеким изучением промывных вод бронхов и биопсийного материала.

Лечение. Профилактика

Основными методами лечения рака пищевода являются хирургические и все более широко применяемые эндоскопические.

Хирургические методы лечения

В лечении рака пищевода основное значение придается хирургическим методам, а также комбинации лучевой терапии и оперативного вмешательства. Очередность сочетания, объем лучевой нагрузки и комбинация ее с оперативным вмешательством зависят от стадии заболевания и локализации опухоли.

Основные виды хирургических операций:

• Экстирпация пищевода – радикальная операция, предусматривающая удаление пораженного пищевода вместе с регионарными лимфатическими узлами и окружающей жировой клетчаткой.

Выполнение такой операции возможно не более чем у 5% больных вследствие поздней диагностики рака, пожилого возраста пациентов и наличия у них тяжелых сопутствующих заболеваний.

Она очень травматична, в последующем пациенты нуждаются в проведении реконструктивной пластики пищевода.

• Операция Гарлока (резекция нижней трети пищевода, части желудка с малым сальником и формирование пищеводно-желудочного анастомоза) выполняется при опухолях в нижней трети пищевода и в области его перехода в желудок (кардии). Результаты этого вида хирургического лечения лучше, чем при экстирпации пищевода.

• Операция Льюиса – одномоментная субтотальная резекция пищевода и пластика его желудком. Выполняется при раке среднегрудной части пищевода.

Эндоскопические методы лечения

• Эндоскопическая резекция слизистой пищевода. Во время этого вмешательства под опухоль в подслизистый слой вводится физиологический раствор для «приподнимания» зоны поражения, которая затем удаляется специальной полипэктомической петлей.

• Фотодинамическая нетермическая деструкция проводится с использованием лазера, спектр излучения которого находится в зоне наибольшей чувствительности используемого фотосенсибилизирующего препарата. Фотосенсибилизатор вводится за 2–3 суток перед манипуляцией, за это время он накапливается в клетках пораженной области слизистой и под влиянием излучения активируется, разрушая опухолевые клетки.

• Лазерная деструкция выполняется световодом, вводимым через эндоскоп. Из-за невозможности гистологического исследования тканей подобный вид лечения используется у пациентов, которым невозможно радикальное хирургическое лечение и для прогноза заболевания которых оценка глубины прорастания опухоли не имеет определяющего значения.

• Дилатация (расширение) суженной области пищевода выполняется специальными типами бужей (медицинские инструменты цилиндрической формы для введения в трубчатые внутренние органы) или баллонных катетеров (катетеры с надувающимися воздухом и увеличивающимися в объеме баллонами). Данные манипуляции используются при наличии опухолей, суживающих просвет пищевода. Подобное лечение имеет непродолжительный эффект и часто используется как первый этап перед применением других эндоскопических методов лечения.

• Реканализация просвета пищевода применяется при полностью или частично перекрытом просвете пищевода, чаще в верхней его трети. Для этих целей можно проводить курсовое лазерное лечение для деструкции (выжигания) опухоли.

Повторные процедуры обычно проводятся через 1–2 недели (после отторжения некротичесих масс), курс состоит из 2–4 сеансов лазерного воздействия.

Также опухоль можно разрушить термическим воздействием полипэктомической петлей или электрокоагуляцией, выполняемой моно- или биполярным электродом.

Для разрушения опухоли применяется также 96° этиловый спирт, вводимый инъекционной иглой через канал эндоскопа 2–3 раза с интервалом 5–7 дней. Хорошие функциональные результаты при использовании различных методов реканализации (возможность питаться через рот плотной и кашицеобразной пищей) достигаются в среднем у 75% пациентов.

• Эндопротезирование выполняется для закрепления эффекта реканализации, восстановлении нормального способа питания через рот, а также для устранения сообщения пищевода и дыхательных путей при наличии пищеводно-трахеальных или пищеводно-бронхиальных свищей. В качестве протезов применяются трубчатые пластиковые протезы и металлические саморасправляющиеся стенты.

Лучевая терапия

Лучевая терапия при операбельном раке пищевода проводитсякурсами до и после операции.

До операции лучевая терапия выполняется при недифференцированных и инфильтративной формах рака, а также при локализации опухоли в средней трети пищевода, то есть в анатомической области, где сложно выполнить радикальное удаление опухолевых тканей.

После операции она проводится, если при хирургическом вмешательстве не удалось радикально убрать опухоль или если существует риск обсеменения окружающих тканей раковыми клетками.

При неоперабельных опухолях лучеваятерапия используется в составе комплексных схем лечения с различными химиотерапевтическими препаратами. Например, применение комбинации цисплатины и 5-фторурацила в сочетании с лучевой терапией в дозе 50 Гр на область опухоли почти в 20% случаев приводит к полной регрессии опухоли.

Химиотерапия

Рак пищевода – опухоль, чувствительная к химиотерапии.

Эффективность монотерапии при лечении такими препаратами, как фарморубицин, виндезин, блеомицин, митомицин, 5-фторурацил составляет от 15 до 20%.

Использование схем комбинированной терапии с включением в их состав цисплатнины, позволяет достигнуть 40% эффективности при диссеминированном и до 70% при местнораспространенном опухолевом процессе.

Профилактика

Основным методом профилактики рака пищевода является выделение групп риска и обязательная диспансеризация пациентов, входящих в них.

Для этого необходимо, чтобы врачи поликлиник проявляли онконастороженность при наблюдении пациентов с хроническим эзофагитом, пищеводом Баррета, стриктурами пищевода, ахалазией кардии и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, а сами пациенты не пренебрегали регулярными диагностическими обследованиями. Приранней диагностике рака пищевода возможности современной медицины позволяют эффективно лечить это заболевание.