Плацебо, ноцебо и дурацебо
Авторы: Панчин Александр
Существует масса страшилок, созданных в значительной степени на пустом месте (или, как минимум, крайне преувеличенных) недобросовестными журналистами и блогерами. Можно сказать, что существует целая «индустрия» страха.
Из телевизора, радио и Интернета несутся потоки сообщений о вреде генетически модифицированных продуктов, пищевых добавок, фастфудов, жевательных резинок и всего, что, страшилки ради, можно обозвать страшным для рядового обывателя, но бессмысленным с точки зрения специалиста словом «химия».
Пишут и о вреде пластмассовой, тефлоновой или алюминиевой посуды, мяса, хлеба, кефира, сои, прививок, микроволновых печей, сотовых телефонов, беспроводных сетей, мытья с мылом и магнитных бурь, от которых спасают только специальные шапочки из фольги.
Обратите внимание
Назовите явление, и я готов поспорить, что кто-нибудь уже написал о том, как оно плохо сказывается на здоровье человека если не в первом, то, как минимум, в третьем поколении. Убедить людей в опасности чего бы то ни было достаточно легко, как показывает, например, известная история с дигидроген монооксидом.
Иногда маразм доходит до того, что перечисленные факторы относят к методам уничтожения народа по директиве, принятой в рамках очередного масонского заговора.
Какую цель преследуют люди, тиражирующие необоснованные ужастики, сказать сложно.
Пользуясь «бритвой Хэнлона» («никогда не приписывайте злому умыслу то, что вполне можно объяснить глупостью»), спишем это на то, что в мире достаточное количество идиотов.
С каждой из страшилок можно долго и подробно разбираться, но в рамках данной статьи мы просто отметим, что подобные ужастики, как правило, основаны не на тщательных научных исследованиях, а на домыслах некомпетентных людей, которые не смогут привести ссылку на научную статью из PubMed в ответ на вопрос «а откуда вы это знаете?». Думаю для тех, кто трясется при малейшем упоминания буквы «E», будет полезна следующая картинка.
В то же время опасность самих медийных заявлений об окружающих нас призрачных угрозах недавно нашла экспериментальное подтверждение — эффект ноцебо.
Эффект ноцебо по своей сути противоположен более известному эффекту плацебо, который вместе с ошибочными диагнозами и спонтанными ремиссиями* чуть более чем полностью объясняет кажущуюся эффективность гомеопатических «лекарств» и множества других средств альтернативной «медицины».
Я упомянул альтернативную «медицину», но этот термин надо уточнить. Как остроумно подметил Тим Минчин, ту медицину, относительно которой доказано, что она работает, называют просто — медицина. Альтернативная медицина — это то, про что известно, что оно не работает, либо точно не известно, работает оно или нет.
Сюда попадает деятельность всяких целителей, гомеопатов, магов, лечение святой водой, танцы с бубнами, лечение геморроя огурцом, не оторванным от ботвы, и много чего другого.
Важно
Так что же такое эффект плацебо? Эффектом плацебо называют явление улучшения здоровья или самочувствия человека благодаря тому, что он верит в эффективность некоторого воздействия, в действительности нейтрального.
Кроме приёма препарата таким воздействием может быть, например, выполнение некоторых процедур или упражнений, прямой эффект которых не наблюдается. В ответ на ожидание улучшения самочувствия мозг пациента вырабатывает определенные вещества, которые вызывают это самое улучшение самочувствия.
Механизм этот довольно подробно изучен и описан [1, 2], но останавливаться на нем мы сейчас не будем.
Упрощенная схема действия эффекта плацебо [2]
То, что в некоторых условиях работает именно эффект плацебо, а не сама терапия, проверяют следующим образом: люди случайным образом делятся на две группы, одна получает предполагаемое «лекарство», а другая получает видимость «лекарства», например, таблетки-пустышки, если проверяется средство гомеопатии, или укол специальными задвигающимися иголками — при проверке акупунктуры. По всем внешним признакам плацебо должно быть похоже на «средство», но предполагаемый ключевой компонент в плацебо отсутствует. Оказывается, что сила эффекта плацебо зависит от способа предоставления плацебо. Например, уколы физраствором действуют сильнее, чем сахарные таблетки, сила действия таблеток зависит от их цвета [3], а также от заявленной цены таблеток и вообще убедительности, с которой рассказывается об их полезности [4, 5]. Но не стоит считать, что плацебо может помочь при любых заболеваниях или что оно может сравниваться с качественными современными лекарственными средствами в своей эффективности (в клинических испытаниях нормальных лекарств требуется, чтобы лекарственный препарат проявил себя лучше, чем плацебо), но в некоторых случаях плацебо себя зарекомендовало с хорошей стороны, например для обезболивания.
Довольно интересно про эффект плацебо рассказано в передаче Дарена Брауна «Страх и вера», где показана не очень научная, но очень наглядная демонстрация эффекта «суперплацебо».
Так, чтобы убедить участников эксперимента в эффективности некоего препарата, избавляющего людей от страхов (на самом деле препарат является пустышкой), был создан целый фальшивый институт-однодневка якобы по исследованию и производству данного несуществующего лекарства. Внутри стен «института» актеры, одетые в халаты, с умным видом и кучей научных терминов читали участникам-добровольцам лекции о чудесных свойствах разрабатываемого ими псевдосредства: все было сделано так, чтобы создать иллюзию серьезности, научности, обоснованности предлагаемого метода лечения. Разумеется, суперплацебо дало суперзаметный результат.
Но вернемся к эффекту ноцебо, противоположному эффекту плацебо. Впервые эффект ноцебо заинтересовал меня после того, как я прочитал исследование о терапевтическом влиянии молитвы на количество осложнений у людей, переживших операцию на сердце [6]. Пациентов разбили случайным образом на три группы.
Людям из первой группы сообщили, что за них, возможно, будут молиться (а возможно, не будут), и за них молились. Людям из второй группы тоже сообщили, что за них, возможно, будут молиться, но за них не молились. Людям из третьей группы сказали, что за них совершенно точно будут молиться, и за них действительно молились.
Совет
Оценивалось количество осложнений у пациентов. Как и следовало ожидать, оказалось, что сама по себе молитва не имеет никакого терапевтического эффекта: люди из первой и второй групп имели примерно одинаковую частоту осложнений.
А вот знание того, что за тебя будут молиться, было ассоциировано с повышенным риском осложнений после операции.
Возможно, повышенный риск осложнений был связан с тем, что пациенты, которым сказали, что за них точно будут молиться, оказались в состоянии стресса («все так плохо, что за меня уже и молиться начали?»).
Более аккуратно эффект ноцебо был показан в эксперименте, результаты которого опубликовали буквально на днях [7]. Людей разбили случайным образом на две группы. Участникам из первой группы показывали фильм о том, что беспроводные сети Wi-Fi опасны для здоровья.
Участникам из второй группы показывали фильм о том, что никакой доказанной опасности беспроводных сетей Wi-Fi нет. После этого всех подвергли 15 минутам фальшивого облучения (то есть им сказали, что их облучают Wi-Fi, но на самом деле никакого облучения не было).
От несуществующего облучения некоторым участникам стало так плохо, что они попросили прервать эксперимент. Большая часть людей отметила у себя симптомы, которые они связали с несуществующим облучением Wi-Fi. Причем среди тех, кто посмотрел фильм об опасностях Wi-Fi, оказалось больше участников, которые указали на наличие у них симптомов, вызванных облучением.
Таким образом, материалы СМИ, рассказывающие об ужасах явлений, с которыми сталкиваются обыватели, могут негативно сказаться на самочувствии аудитории, которая смотрит/слушает эти материалы.
Примут ли этот факт к сведению любители попугать надуманными страшилками о вреде всего на свете? Сомневаюсь.
Обратите внимание
Я часто встречал в комментариях к постам о ГМО или о пищевых добавках утверждения пользователей о том, что у кого-то от ГМО живот урчит по-особенному, у кого-то — несварение от «химии», плохое самочувствие после употребления глутамата натрия или неприятные ощущения в животе после употребления «Кока-колы» (будто ртути с мышьяком навернули).
Обращаюсь к таким комментаторам: а эффект ноцебо вы исключили? Разумеется, СМИ должны сообщать об опасных субстанциях, когда вред от этих субстанций научно доказан и существенно превышает вред от эффекта ноцебо. А вот в этичности распускания слухов о вредности того или иного явления появился дополнительный повод усомниться.
* Говоря о «чудесах» альтернативной «медицины», наряду с эффектом плацебо стоит упомянуть случаи неверно поставленных диагнозов (а иногда специально выдуманных целителями диагнозов) и спонтанные ремиссии, т.е.
излечения без внешних вмешательств за счет самого организма (да, у нас есть иммунная система, сформированная миллионами лет эволюции, которая защищает нас от огромного количества болячек). Проиллюстрировать это легко: человек заболел простудой, не лечился, через неделю здоров.
Помог ли ему пенек, на котором он сидел во время болезни? Или банан, который он съел? Определить это по одиночному наблюдению невозможно.
Это не мешает нам, подобно голубям Скиннера, демонстрировать склонность к апофении: находить причинно-следственные связи между никак не связанными событиями (если кто-то еще не читал и интересно, я этому явлению новеллу посвятил).
Подобные ремиссии (или регрессии) встречаются даже у больных очень серьезными заболеваниями, например раком [8], хоть и не так часто. Иными словами, post hoc ergo propter hoc, («после» не значит «вследствие») — это типичная логическая ошибка, совершаемая сторонниками альтернативной медицины (и не только), приписывающим одиночные случаи выздоровления целителям, пустышке или молитве лишь на том основании, что эти воздействия предшествовали улучшению.
- Zubieta JK, Stohler CS: Neurobiological mechanisms of placebo responses. Ann N Y Acad Sci 2009, 1156:198-210.2. Pacheco-Lopez G, Engler H, Niemi MB, Schedlowski M: Expectations and associations that heal: Immunomodulatory placebo effects and its neurobiology. Brain Behav Immun 2006, 20(5):430-446.3. de Craen AJ, Roos PJ, Leonard de Vries A, Kleijnen J: Effect of colour of drugs: systematic review of perceived effect of drugs and of their effectiveness. BMJ 1996, 313(7072):1624-1626.4. Bjorkedal E, Flaten MA: Interaction between expectancies and drug effects: an experimental investigation of placebo analgesia with caffeine as an active placebo. Psychopharmacology (Berl) 2011, 215(3):537-548.5. Purves D AG, Fitzpatrick D: Neuroscience. 2001.6. Benson H, Dusek JA, Sherwood JB, Lam P, Bethea CF, Carpenter W, Levitsky S, Hill PC, Clem DW, Jr., Jain MK et al: Study of the Therapeutic Effects of Intercessory Prayer (STEP) in cardiac bypass patients: a multicenter randomized trial of uncertainty and certainty of receiving intercessory prayer. Am Heart J 2006, 151(4):934-942.7. Witthoft M, Rubin GJ: Are media warnings about the adverse health effects of modern life self-fulfilling? An experimental study on idiopathic environmental intolerance attributed to electromagnetic fields (IEI-EMF). J Psychosom Res 2013, 74(3):206-212.
8. Papac RJ: Spontaneous regression of cancer: possible mechanisms. In Vivo 1998, 12(6):571-578.
Источник
Плацебо и ноцебо: правила самоизлечения – Зожник
Если вы пропустили это выступление доктора Лиссы Ранкин на TEDx, никогда не поздно спокойно и внимательно послушать / посмотреть / прочесть в этом тексте сейчас. В нем описаны с точки зрения науки механизмы чудесного самоисцеления от любых болезней (включая рак на последней стадии) или внезапной смерти от “сглаза”.
Зожник приводит текст этого важного выступления Лиссы (с подзаголовками, редактурой, ссылками и картинками).
Может ли сознание исцелить тело? И если да, то имеются ли доказательства, чтобы убедить врачей-скептиков вроде меня? Эти вопросы двигали мои исследования последних лет. И я сделала открытие, что научные круги, медицинские учреждения за последние 50 лет доказали, что сознание может исцелить тело. Это называется «эффект плацебо».
Наука – о самоисцелении
Мы десятилетиями пытались его перехитрить. Эффект плацебо — заноза в теле медицинской практики. Это неприятная правда, которая стоит между внедрением
новых видов лечения, новых хирургических методов в медицинской практике.
Но я думаю, что это скорее хорошая новость, потому, что это железное доказательство того, что тело содержит внутренние механизмы восстановления, приводящие к тому, что с телом случается немыслимое.
Важно
Если вам кажется это удивительным, и вам тяжело поверить в самоисцеление,
вам стоит посмотреть The Spontaneous Remission Project, базу данных составленную Institute of Noetic Sciences (Институтом абстрактных наук). Это более 3 500 случаев, описанных в медицинской литературе, пациентов, выздоровевших после так называемых, «неизлечимых» болезней.
Вы будете потрясены, если взглянете на эту базу данных. В ней — всё: четвертая стадия рака исчезла без лечения, ВИЧ-позитивные пациенты стали ВИЧ-негативными, сердечная, почечная недостаточность, диабет, гипертония, заболевания щитовидной железы, автоиммунные заболевания исчезли.
Случай “мистера Райта”
Это известный случай, изученный в 1957 году, с которым вы могли наверняка встречаться в русскоязычном интернете. У больного так называемого “мистера Райта” (судя по источникам, имя пациента – условное, – прим. Зожника) была запущенная форма лимфосаркомы.
Дела пациента шли не очень хорошо, времени у него оставалось мало: опухоли размером с апельсин в подмышках, на шее, в грудной и брюшной полостях.
Печень и селезенка были увеличены, в легких набиралось по 2 литра мутной жидкости каждый день, их нужно было дренировать, чтобы он мог дышать.
Но мистер Райт не терял надежды. Он узнал о замечательном лекарстве “Кребиозен” и умолял своего доктора: «Пожалуйста, назначьте мне Кребиозен, и все наладится».
Его лечащий врач доктор Уэст не мог этого сделать по причине новизны и недостаточной изученности нового лекарства.
Но мистер Райт был настойчив и не сдавался, он продолжал клянчить лекарство, пока доктор не согласился назначить Кребиозен.
Демонстрация за скорейшее распространение нового чудесного лекарства от рака – Кребиозен, оказавшегося после испытаний пустышкой.
Он назначил дозу на пятницу следующей недели. Надеясь, что мистер Райт не дотянет и до понедельника. Но к назначенному часу тот был на ногах и даже прогуливался по палате. Пришлось давать ему лекарство.
Через 10 дней опухоли Райта уменьшились вдвое от прежнего размера. Прошла еще пара недель после начала приема Кребиозена и они совсем исчезли. Райт танцевал от радости как сумасшедший и верил, что Кребиозен — чудесное лекарство, которое вылечило его!
Совет
Так продолжалось целых два месяца, пока не вышел полный медицинский отчет о Кребиозене, в котором говорилось, что лечебный эффект этого препарата не доказан. Мистер Райт впал в депрессию, и рак вернулся.
Доктор Уэст решил схитрить и объяснил своему пациенту: «Тот Кребиозен был недостаточно хорошо очищен. Он был плохого качества. Но сейчас у нас есть сверхчистый, концентрированный Кребиозен. И это то, что надо!»
Затем Райту сделали инъекцию плацебо. И его опухоли снова исчезли, а жидкость из легких ушла. Больной снова стал веселиться. Все 2 месяца до тех пор, пока Медицинская Ассоциация Америки все не испортила, опубликовав общенациональный отчет, который определенно доказывал, что Кребиозен бесполезен.
Через два дня после того, как Райт услышал эту новость, он умер. Умер, несмотря на то, что за неделю до смерти сам управлял собственным легкомоторным самолетом!
«Ноцебо» – противоположность плацебо
Вот еще один известный медицине случай, который выглядит как сказка. Родились три девочки. Роды принимала акушерка, в пятницу 13-го и она стала утверждать, что все дети, рожденные в этот день, подвержены порче. «Первая, — сказала она, — умрет до своего 16-летия. Вторая — до 21 года. Третья — до 23 лет».
И, как выяснилось позже, первая девочка умерла за день до своего 16-летия, вторая — до 21 года. А третья, зная, что случилось с двумя предыдущими, за день до своего 23-го дня рождения попала в больницу с гипервентиляционным синдромом и спрашивала врачей: «Я ведь выживу?» Той же ночью она умерла.
Эти два случая из медицинской литературы — отличные примеры эффекта плацебо и его противоположности — ноцебо.
Когда мистера Райта вылечила дистиллированная вода — это хороший пример эффекта плацебо. Вам предлагают инертную терапию — и она каким-то образом работает, хотя никто не может этого объяснить.
Эффект ноцебо — противоположный. Эти три девочки, которых «сглазили» — яркий тому пример. Когда разум верит, что что-то плохое может случиться, это становится реальностью.
Измеримые результаты действия плацебо
Медицинские издания, журналы, Новый Английский Медицинский журнал, журнал Медицинской Ассоциации Америки, — все они полны свидетельств эффекта плацебо.
Когда людям говорят, что им дают эффективное лекарство, но вместо этого вводят инъекции физраствора или дают пилюли с обычным сахаром, это часто оказывается даже более эффективно, чем настоящая хирургия. В 18-80% случаев люди выздоравливают!
И дело тут не только в том, что им кажется, что они чувствуют себя лучше. Они на самом деле чувствуют себя лучше и это измеримо.
Обратите внимание
С помощью современных приборов мы можем наблюдать, что происходит в телах пациентов, принявших плацебо.
Их язвы затягиваются, симптомы воспаления кишечника уменьшаются, бронихолы — расширяются, а клетки начинают выглядеть иначе под микроскопом. То, что это происходит, легко подтвердить.
Мне нравятся исследования Рогейн. Есть группа лысых парней, вы даете им плацебо – и у них начинают расти волосы.
Или обратный эффект. Вы даете им плацебо, называете это химиотерапией – и людей начинает рвать, у них выпадают волосы!
Доктор и медработники – это тоже плацебо (или ноцебо)
Но действительно ли к этим результатам приводит только лишь сила позитивного мышления? Нет, считает ученый из Гарварда Тэд Каптчук. Он считает, что самое существенное – это уход и забота, обеспечиваемые медработником, влияют больше, чем позитивное мышление. В некоторых исследованиях говорится, что на самом деле доктор – это плацебо.
Тэд Капчук наблюдал пациентов, которые получали плацебо в качестве лечебной терапии. И он говорил им: «Это плацебо и в нем нет ничего, нет активного вещества». Но они все равно выздоравливали. Большинство, как и допускал Каптчук, благодаря заботе и уходу, они хотели и они делали что-то и чувствовали, что о них заботятся.
У тела имеется естественный внутренний механизм восстановления, но научная база доказывает, что нужна забота и уход медработника, вроде целителя, для облегчения процесса.
Нелегко справиться с болезнью в одиночку и есть большая разница, когда кто-то поддерживает эту уверенность. Но проблема в том, что доктор может быть как плацебо, так и ноцебо.
Что пациентам нужно от нас, медработников? Им необходимо, чтоб мы были силой исцеления, а не страха или пессимизма. Потому когда доктор говорит: «У вас неизлечимая болезнь, вы обречены принимать эти лекарства всю оставшуюся жизнь». Или “У вас рак. Вам осталось жить 5 лет». Это все равно как та акушерка сказала тем трём новорождённым, что их сглазили.
Как врачи, мы хотим быть реалистами, понимаете? Когда мы даём людям информацию, которую, мы полагаем, им стоит знать, но в действительности мы можем навредить.
Вместо этого врачам стоит уподобиться доктору Уэсту – даём дистиллированную воду. «Мистер Райт, я обещаю, это поможет вам».
Пирамида здоровья
О чем свидетельствуют эффекты плацебо и ноцебо в чистом виде? Можем ли мы что-то сделать без клинических испытаний?
Моя гипотеза говорит: чтобы исцелять себя, чтобы быть оптимально здоровым, нам нужно не просто хорошая диета, регулярные упражнения, высыпаться, принимать витамины, следовать назначениям врача. Это всё хорошо, критично и важно.
Но также я убедилась, что нам нужны здоровые отношения, здоровая рабочая обстановка и творческая жизнь, здоровая духовная жизнь, здоровая сексуальная жизнь, финансовое здоровье, окружающая среда. Наконец, мы нуждаемся в здоровом рассудке.
Важно
Я так хотела доказать это, что нашла литературу и обширные данные, которые доказывали, что всё это существенно и изменили моё мнение.
Я собрала их в моей грядущей книге «Разум превыше медицины: учёные доказали, ты исцеляешь себя».
Хочу представить вам ключевые аспекты этого.
Как вам видно из всей этой пирамиды здоровья все грани построены на фундаменте, который я назвала внутренний фитиль.
Для меня важна ваша подлинная часть, которая знает, что есть истинно для вас. Это желание донести правду до вас может не касаться вашей жизни, и камни в пирамиде вашего здоровья могут быть не сбалансированы.
Я разместила тело и физическое здоровье сверху пирамиды. Потому, что это самое непрочное, самое шаткое, наиболее легко поддающееся разрушению, если что-то в вашей жизни складывается плохо. Из медицинских данных я обнаружила, что отношения имеют значение. Люди с крепким кругом общения имеют вполовину меньше сердечных болезней, в сравнении с теми, кто одинок.
Семейные пары имеют вдвое больше шансов прожить дольше, чем не состоящие в браке. Исцеление своего одиночества – это самая важная профилактическая мера, которую можно предпринять для своего тела. Это действенней, чем бросить курить или делать зарядку.
Духовная жизнь имеет значение. Прихожане церквей живут в среднем на 14 лет больше.
Работа имеет значение. Можно до смерти заработаться. В Японии это называется кароши. Смерть от переутомления на работе. Пережившие кароши, могут подавать иск о возмещении ущерба.
И не только в Японии, очень часто такое происходит в США, но мы не получаем компенсации за это. Согласно исследованию, люди, которые не берут отпусков, в 3 раза чаще страдают сердечными заболеваниями.
Счастливые люди живут на 7-10 лет дольше, чем несчастные, а вероятность сердечных заболеваний для оптимиста на 77% меньше, чем для оптимиста.
Как это работает?
Что такого случается в мозгу, что изменяет тело? Вот это изумляет меня. Я обнаружила, что мозг общается с клетками тела посредством гормонов и нейротрансмиттеров. Например, негативные мысли и убеждения мозг определяет как угрозу.
Вы одиноки или пессимист, что-то не так на работе, проблемные отношения и миндалина кричит: «Угроза! Угроза!» Включается гипоталамус, затем гипофиз, который сообщается с надпочечниками, которые начинают выплёскивать гормоны стресса-кортизол, норадреналин, адреналин.
Включается, как её называет Уолтер Кеннет из Гарварда, реакция стресса. Что включает симпатическую нервную систему, приводит вас в состояние «бей или беги», которое защищает, если вы бежите от горного льва.
Но в повседневной жизни, в случае угрозы возникает та быстрая стрессовая реакция, которая должна отключаться, когда опасность миновала. Но в нашем случае этого не происходит.
Совет
К счастью, есть противовес в механизме релаксации, который описал Герберт Бенсон из Гарвардского университета. И когда меняется направление, стрессовая реакция выключается, и включается парасимпатическая нервная система, исцеляющие гормоны, такие как окситоцин, допамин, окись азота, эндорфины, наполняют тело и очищают каждую клеточку.
Наиболее удивительно что естественный механизм самовосстановления включается только когда нервная система расслаблена. Поэтому в стрессовой ситуации все механизмы самозащиты не включаются. Тело слишком занято, пытаясь бороться или бежать, а не исцелять.
Когда ты задумываешься об этом, ты спрашиваешь себя: как я могу изменить баланс своего тела?
Один отчёт показывает, что в среднем каждый день у нас более 50 стрессовых ситуаций. Если вы одиноки, в депрессии, недовольны своей работой, или у вас плохие отношения с партнёром, число как минимум удваивается.
Поэтому реакция релаксации, как считают исследователи объясняет эффект плацебо. Поэтому, когда вы принимаете новое чудесное лекарство, вы не знаете, плацебо это или нет. Таблетка запускает механизм релаксации, сочетание позитивного настроя и должной заботы медработника расслабляет нервную систему.
И тогда включается тот естественный механизм самоисцеления. К счастью, вам не надо участвовать в клинических испытаниях, чтобы включить процесс релаксации. Есть много простых и приятных способов запустить механизм релаксации. И это доказано исследованиями.
Можно:
- медитировать,
- творчески выражать себя,
- сделать массаж,
- заняться йогой или тайцзи,
- выйти погулять с друзьями,
- заняться любимым делом,
- сексом,
- можно посмеяться,
- сделать зарядку,
- поиграть с животными.
Я прошу обдумать вашу собственную пирамиду здоровья. Какие кирпичики не сбалансированы в ней? Каждый из кирпичиков может быть фактором, создающим стрессовую ситуацию или релаксацию. Как увеличить количество релаксаций в вашем теле?
И самое важное: что необходимо вашему телу, чтобы исцелять себя? Какое предписание вам необходимо? Хватит ли у вас смелости признать правду, что ваш внутренний источник уже знает?
Я думаю, что наша система здравоохранения – в ужасном состоянии, в основном потому что мы забыли о способности тела исцелять. Медицинские учреждения слишком высокомерны. Мы привыкли думать, что со всеми современными технологиями, всеми знаниями прошлых столетий, мы овладели природой и отказываемся думать, что природа иногда может быть лучше нашей медицины.
Мы должны принять ответственность за своё тело, ваше сознание обладает огромной силой, взаимодействовать с телом и исцелять его. Всё начинается с вас.
Будьте любовью, которую вам хочется видеть в здравоохранении.
И я верю, чудеса случатся. Как только вы это сделали, высвободился окситоцин, допамин, началось самоисцеление.
Читайте также на Зожнике:
Максим Кудеров Понедельник, 05.09.2016
Эффект ноцебо: когда мысли порождают болезнь
ФОТО Getty Images
Александра чувствовала себя хорошо, пока не услышала от врачей страшный вердикт: «У вас рак, вам осталось жить несколько месяцев». После смерти девушки оказалось, что врачи ошибались: опухоль была доброкачественной и не развивалась. Налицо был ноцебо-эффект (от латинского «приносящий вред»).
«Женщина умерла оттого, что находилась в негативном эмоциональном состоянии, ‒ считает гипнопсихолог Владимир Кучеренко. ‒ На развитие практически любого недуга влияет эмоциональная сфера человека. Так, например, первопричиной язвенной болезни являются Helicobacter pylori, которые есть у 90% людей.
Но заболевают те, у кого в результате душевных переживаний в организме возникают условия для успешного размножения бактерий».
«Мнительность некоторых пациентов сама подводит их к ухудшению самочувствия, ‒ констатирует невролог Зинаида Колесникова. ‒ Недавно ко мне обратилась пацинетка, которая просто покашливала, но накрутила себя настолько, что буквально уверовала, что у нее смертельная болезнь. Женщина пошла на то, чтобы сделать дорогие анализы, и только тогда поверила в отсутствие у нее онкологии».
По своему врачебному опыту Колесникова знает: некоторые из нас чувствуют себя хуже, только прочитав аннотацию к лекарственному препарату, в которых подробно описаны побочные эффекты. И даже если никаких видимых проявлений побочного действия нет, после приема лекарств нам зачастую кажется, что мы чувствуем себя хуже.
Обратите внимание
А те, кто считает себя подверженным высокому риску какого-либо заболевания, гораздо чаще заболевают им, чем те, кто, будучи подвержен такому же риску, не знает о нем.
Сильное воображение порождает событие
По мнению Зинаиды Колесниковой, ноцебо-эффектом обладает «сарафанное радио». «Стоит человеку, не имеющему отношения к профессиональной медицине, распустить слух, мол, некое лекарство действует негативно, как все сразу отказываются от него, ‒ замечает невролог. ‒ Хотя зачастую лечились им многие годы и были довольны результатом.
Иногда роль «сарафанного радио» играет телевидение. Например, однажды на ТВ распространили информацию о том, что один французский антидепрессант употребляют наркоманы. Тут же пошла волна отказов, хотя препарат имел прекрасные показатели действия и его употребляет вся Европа».
Французский писатель и философ эпохи Возрождения Мишель Монтень сделал крылатым высказывание древних латинян: Fortis imaginatio generat casum ‒ «сильное воображение порождает событие». Монтень не имел в виду болезни, но материализацию всякой сильной веры. Он словно бы предупреждал: не стоит растрачивать ее на ожидания беды.
Эффект-ноцебо тесно связан с нашей мнительностью
Эффекты плацебо и ноцебо имеют вполне реальные проявления в мозгу человека и объясняются материальными причинами. Их выявил Джон-Кар Зубьета (Jon-Kar Zubieta)1 из Мичиганского университета, используя позитронно-эмиссионную томографию (PET).
Ученый продемонстрировал, что эффект ноцебо связан со снижением выработки гормона дофамина, который участвует в выработке опиоидных пептидов, обладающих обезболивающим действием. Это объясняет, почему ноцебо усиливает боль.
Одновременно с этим Фабрицио Бенедетти (Fabrizio Benedetti)2 с медицинского факультета Туринского университета в Италии обнаружил, что боль, вызываемую эффектом ноцебо, можно подавить с помощью проглюмида, препарата, блокирующего рецепторы гормона под названием холецистокинин (ХЦК). Ведь ожидание боли вызывает тревогу, а она активирует рецепторы ХЦК, усиливая боль.
Кто больше восприимчив к эффекту ноцебо ‒ представители сильного или слабого пола? «Тревожность в виде ноцебо-эффекта у женщин проявляется чаще, чем у мужчин. Но мужчины тоже бывают тревожными, и их проблема в том, что свою тревожность они загоняют внутрь себя, не обсуждают подозрения с врачом», ‒ констатирует Зинаида Колесникова.
У мужчин на развитие ноцебо-эффекта сильнее влияет ожидание болезни, чем жизненный опыт и информация о недуге. Для женщин справедливо обратное.
«Женщины больше опираются на прошлый опыт, тогда как мужчины при анализе конкретной ситуации весьма неохотно принимают в расчет прошлое», ‒ говорит Пауль Энк (Paul Enck), психолог университетского госпиталя Тюбингенского университета (Германия)3.
Важно
Самым, пожалуй, ярким примером ноцебо-эффекта, описанным в художественной литературе, является реакция главного героя книги Джерома К. Джерома «Трое в лодке, не считая собаки» на медицинский справочник в библиотеке Британского музея.
«Так я добросовестно перебрал все буквы алфавита, и единственная болезнь, которой я у себя не обнаружил, была родильная горячка… Я вступил в этот читальный зал счастливым, здоровым человеком.
Я выполз оттуда жалкой развалиной», ‒ описывает автор переживания своего героя, мастера негативного самовнушения.
Против ноцебо-эффекта помогает гипноз
К сожалению, в жизни ноцебо-эффект не так безобиден. Порой он принимает характер массового психоза. Так, в декабре 2005 года одна за другой ученицы нескольких школ Шелковского района Чечни стали жаловаться на головные боли и удушье, некоторых мучили припадки и мышечные спазмы.
Химических веществ, способных вызвать отравление с подобной симптоматикой, выявлено не было. И такие вспышки случались не раз. В 90-е годы Иордании у 800 детей проявились побочные эффекты после вакцинации.
При этом в самой вакцине не было обнаружено ничего, что могло бы вызвать подобный эффект.
Против ноцебо-эффекта помогает гипноз. «Это самый мощный метод вывода человека из негативного психоэмоционального состояния, ‒ считает Владимир Кучеренко.
‒ Препараты имеют временный эффект, дают возможность взять себя в руки. Но потом человек возвращается в прежнее состояние.
Сеансы гипноза дают системное избавление, поскольку гипноз влияет не только на психику, но на различные биохимические процессы, происходящие в организме».
Любовь к жизни. «Мой совет ‒ во избежание ноцебо-эффекта поменьше доверять статьям в непрофессиональной прессе, ‒ предлагает Зинаида Колесникова. ‒ Думайте, что наступает новый погожий день, вас окружают родные и близкие, есть интересная работа, в выходные ждет встреча с друзьями».
Изменение мировоззрения. «У человека всегда есть выбор ‒ как поступить, что думать и чувствовать. Он может «утонуть» в отрицательных эмоциях и в результате ноцебо-эффекта втянуться в болезнь, которой у него могло бы вовсе не быть. В таком случае нужно кардинально менять мировоззрение и образ жизни», ‒ утверждает Владимир Кучеренко.
1 20 Symposium on Mechanisms of Placebo/Nocebo Responses, November 2007, Tutzing (Germany).
2 «Placebo and nocebo effects», The Point, 2007.
3 «Understanding the Mechanism of Placebo Responses: the Role of Expectation and Conditioning across diseases and treatments», placebo-vw.unito.it
Существует эффект, противоположный эффекту плацебо — ноцебо
Плацебо — лечение, которое помогает при любом заболевании, но далеко не всем. Эффект плацебо в медицине является общепризнанным. Сущность его в том, что если пациент уверен в эффективности того или иного препарата либо процедуры, то он может получить ожидаемый эффект.
Более того положительный результат может быть даже в случае фиктивного лечения. Если вы считаете, что три таблетки помогут вам лучше чем две, или уверены, что капсулы эффективней таблеток, то велика вероятность найти этому подтверждение на собственном опыте.
И если вы полагаете, что дорогие оригинальные препараты лучше дешевых дженериков, то скорей всего деньги ваши будут потрачены не зря.
Совет
Но у плацебо есть антипод — ноцебо. Ноцебо — явление гораздо менее изученное чем плацебо и значительно реже встречается в клинической практике. Термин ноцебо произошел от латинского noceo — вредить. Эти термином обозначают нечто не обладающее реальным действием, но вызывающее какие-либо негативные реакции у человека, вплоть до его гибели.
Существует много примеров действия ноцебо. Сообщается о случаях смерти пациентов, которым был неправильно установлен смертельный диагноз. К сожалению ошибка обнаруживалась только на вскрытии.
Сложности в изучении эффекта ноцебо возникают из-за этических требований, запрещающих проводить вмешательства, которые могут принести вред испытуемым. Но все-таки ученые изучают это явление. Так в одном исследовании на волонтерах изучали связь между использованием мобильного телефона и головной болью.
Некоторые из исследуемых жаловались на головную боль даже тогда, когда вместо телефона (без их ведома) им давали его имитацию.
Лекарственные препараты тоже могут играть роль ноцебо. Так пациенты иногда сообщают о неожиданных и нехарактерных для данного лекарства побочных эффектах, которые не могут быть объяснены механизмом действием препарата.
Можно выделить несколько факторов, связанных с увеличением числа побочных эффектов.
К ним относятся: ожидание пациента определенных побочных реакций еще в начале лечения, предыдущий опыт лечения этими препаратами и, особенно, личностные особенности пациента.
Несмотря на недостаточность знаний о физиологической основе действия ноцебо, некоторые данные все же имеются. Было показано, что у пациентов, ожидающих усиления боли, усиливается тревога.
Обратите внимание
Это приводит к активации холецистокиниа и усиливает боль. Такая реакция создает порочный круг тревоги и боли, что может быть объяснением эффекта ноцебо.
Дофаминергическая и опиодная системы так же играют роль в развитии эффекта плацебо или ноцебо.
Эффект ноцебо имеет важное значение для клинической практики. Следует определить, кто из пациентов подвержен риску развития ноцебо эффекта. В общении с такими пациентами следует особенно тщательно выбирать слова и термины, чтобы не ухудшшить их состояние. А при развитии неспецифических побочных эффектов, следует иметь в виду, возможный ноцебо эффект и учитвать это при дальнейшем лечении.
Плацебо и ноцебо — это две стороны одной медали. Какая из них проявится в каждом конкретном случае, зависит от ожиданий пациента, т. е. от того какой прогноз он сам себе сделает. А характер этого прогноза во многом зависит от грамотности врача.
Понравился пост?
Поддержи Фактрум, нажми:
Иллюзии исцеления: почему работает плацебо
Лечение самовнушением
Плацебо появилось на свет в начале XIX века, этим словом называли «любое лекарство подобранное для удовлетворения больного нежели для его пользы». Приблизительно в то же время, когда появился и сам термин, в моду вошли «тракторы Перкинс».
Металлические спицы, изготовленные из особо сплава и излечивающие все возможные болезни, стоили очень дорого, целых пять гиней. Английский врач Джон Хейгарт решил проверить, так ли они эффективны на самом деле и поменял спицы с металлических на деревянные.
Однако это не помешало четырем из пяти его пациентов излечиться.
Использовать плацебо как разновидность лекарства продолжали вплоть до середины XX века, особенно во время II мировой войны — перебои с поставками обезболивающих были регулярными, как и случаи, когда врачи выдавали, к примеру, физраствор за сильный анальгетик. Такая тактика срабатывала достаточно часто — солдаты чувствовали обещанное облегчение.
Во второй половине прошлого века исследовать эффект плацебо начали куда более систематически. То, что вещество без каких-либо лечебных свойств оказывает ожидаемое пациентом действие, было известно давно.
В дополнение к этому удалось выяснить, что степень эффекта во многом зависит от стоимости препарата, того, насколько «внушительно» выглядят таблетки, доверяет ли пациент врачу и каков его уровень внушаемости.
Стал понятнее и механизм работы плацебо — после рассказа о радужных перспективах лечения мозг человека начинает производить ряд веществ, которые и отвечают за «чудесное исцеление».
Помощь науке
Примерно в середине прошлого века произошло окончательное перепрофилирование плацебо в медицине — из самостоятельного препарата оно окончательно стало подспорьем в исследованиях лекарственных средств. Сейчас плацебо — основа и ключевой элемент клинических исследований любой фармкомпании.
После того, как будущее лекарство проходит разработку в лаборатории, тестируется на животных и, в некоторых случаях, на здоровых добровольцах, его проверяют на эффективность в клинических условиях.
Пациентов делят на две группы, и одна из них получает экспериментальный препарат, а другая — точно такие же на вид таблетки (или инъекции, или что угодно еще) с плацебо.
Важно
Если о том, кто что получает, знает только лечащий врач, то исследованием называется «слепым плацебо-контролируемым», а если не знает и он, а за эффективностью следят третьи лица, то это «двойное слепое плацебо-контролируемое исследование». Такая сложная схема имеет смысл — врач может, не желая того, мимикой или жестами дать больному понять, что именно тот получает.
Плацебо-контролируемые исследования — очень важный этап выпуска на рынок эффективных препаратов, и роль лекарства-пустышки сегодня неоценима. Правда, нельзя сказать, что она ограничивается лишь исследованиями.
Даже не упоминая сомнительные БАДы, гомеопатию и народные средства, эффект плацебо активно используется в современной медицине: крупные и уважаемые фармацевтические компании стремятся дать своим препаратам максимально внушительные названия, а сами таблетки сделать крупнее и ярче (в этом случае, как показали исследования, они работают лучше). Да и обычные врачи продолжают прописывать пациентам невинные таблетки — недавнее совместное исследование Оксфордского и Саутгемптонского университетов показало, что 97% британских врачей хотя бы раз давали клиентам плацебо. Впрочем, винить их в этом было бы странно — если воображение может ускорить выздоровление, почему бы не помочь ему в этом?
Как правило, нормой считается положительный эффект у 5-10% пациентов из группы принимающих плацебо. У некоторых же, напротив, проявляется эффект «ноцебо» — то есть отрицательный плацебо-эффект: пациенты начинают испытывать побочные эффекты «препарата», которых они ожидают.
Как это работает
Принципы работы у плацебо еще интереснее, чем механизмы «запуска» психосоматики.
Недавнее исследование, проведенное исследователями из Гарвардской медицинской школы и Массачуссетского госпиталя, показало, что у одних и тех же людей ответ на разные типы плацебо-терапии может быть разным — это зависит от множества внешних факторов, таких, как доверие к конкретным лекарственным формам, атмосфера, в которой препарат давался, и сопровождающие слова врача.
В целом же эффект плацебо практически независимо друг от друга объясняют психологи и нейробиологи. Первые говорят о снижении уровня тревоги после приема таблетки, об ожидании результата, которое лежит в основе эффективности «пустышек».
Эффект ожидания настолько силен, что беременные женщины, получавшие рвотное средство вместо противорвотного, говорили исследователям, что уровень тошноты у них понизился.
Плацебо-эффект объясняют также доверием к фигуре врача, воспринимаемой отчасти как родительская, «эффектом смысла» — бессознательным восприятием значимости обстановки и самого «контекста» приема лекарства.
Нейробиологи, в свою очередь, говорят о механизмах работы плацебо несколько иначе — по словам итальянского ученого Фабрицио Бенедетти, за каждым состоянием пациента, вызванным плацебо, стоят свои нейробиологические механизмы, так что корректнее говорить не об одном эффекте плацебо, а об эффектах. Один из них, например, это снижение тревожности. Фраза «Сейчас я дам вам мощное обезболивающее и все пройдет» сама по себе действует на организм как хороший седативный препарат.
Ожидания от приема препарата также включают механизмы вознаграждения, активируя прилежащее ядро мозга и стимулируя выработку допамина, участвующего в выработке опиоидных пептидов, обладающих обезболивающим действием.
Впрочем, и в создании эффекта ноцебо без допамина не обходится — специалист Мичиганского университета Джон-Кар Зубьета, провел исследование, используя позитронно-эмиссионную томографию, и выяснил, что эффект ноцебо усиливает чувствительность человека к боли, снижая уровень допамина (и, соответственно, подавляя выработку опиоидных пептидов).
Совет
А тот же Фабрицио Бенедетти обнаружил, что от болей, вызванных эффектом ноцебо, может помочь проглюмид — препарат, блокирующего рецепторы гормона холецистокинина, который, в числе прочего, «отвечает» за чувство тревоги.
Узнать больше
Магистратура в Германии в области молекулярной медицины
Лекция «Мозг и его различия по половому признаку»
Лекция «Альтернативные пути развития разума»
Обряды плацебо: плацебо и ноцебо
Никто не знает, как оно действует, но им все пользуются. На нем основываются научные выводы об эффективности лекарств. Оно и само иногда может выступать в роли медикаментов и с успехом их заменять. Непостижимое, как сама природа человека, загадочное и противоречивое, как все в медицине, — плацебо.
С древних времен врачи лечили пациентов не только лекарствами, но и «добрым словом и ласковым взглядом».
Однако первое письменное упоминание плацебо в медицинском контексте относится к XVIII веку — в одном из трудов 1785 года плацебо описано как «обычный метод лечения», а в Quincy’s Lexicon-Medicum (1811) содержится первое определение: «Эпитет, применяемый к любому лечению, которое направлено больше к угоде пациента, нежели к его пользе».
Современная история плацебо ведет свой отчет с 1946 года, когда Корнеллский университет, один из крупнейших и известнейших университетов США, входящий в элитную «Лигу плюща», провел первый симпозиум по влиянию плацебо на больного.
А в 1955 году бостонский врач Генри Бичер опубликовал в Journal of the American Medical Association статью «Всесильное плацебо» о результатах клинических испытаний, в которых обнаружилось, что примерно трети пациентов пустышки приносили заметное улучшение. Бичер назвал этот феномен «эффектом плацебо».
Так в медицине произошло окончательное разделение понятий. Термин «плацебо» стал относиться непосредственно к препарату-пустышке. В этой роли обычно выступает физиологически инертное вещество, например молочный сахар лактоза.
А эффектом плацебо (или плацебо-эффектом) стали называть последствия применения плацебо у пациентов. В роли триггера может выступать не только пустышка, а, например, облучение (иногда используют разные «мигающие» аппараты с «неонками»), инъекция физраствора и даже банальное измерение температуры тела.
Впрочем, в особо запущенных случаях приходится прибегать и к совсем неплацебному плацебо. Такому, как хирургические операции, которые проводятся по принципу «разрезали и зашили».
У термина «плацебо» очень интересная судьба. Споры о нем не утихают среди лингвистов и историков. Наиболее распространённая версия — ошибка переводчика. Когда Блаженный Иероним (342−420) переводил Библию на латынь, он пользовался переводом с древнееврейского на древнегреческий, знаменитой Септуагинтой, или «переводом семидесяти двух старцев».
Обратите внимание
Так в псалме 116:9 появилась фраза «Placebo Domino in regione vivorum» («Возблагодарю Господа в стране живых») Исследователи считают, что эта фраза — прямой перевод с древнегреческого, без учета разночтений в древнееврейском оригинале. И разночтение это касалось именно того слова, которое Иероним перевел глаголом placebo.
По смыслу и контексту фраза должна была звучать как «я последую», в буквальном смысле — как бы ступая след в след. Во второй и третьей редакциях Вульгаты (латинский текст Библии, в составлении которого принимал активное участие Иероним) фраза звучала уже иначе. Однако церковь признала каноническим только первый перевод Псалтыри, и ошибочный глагол закрепился.
С этого псалма начиналась заупокойная служба, фраза часто повторялась рефреном. Нищие и попрошайки, завидев похоронную процессию, начинали петь именно его, надеясь, что им перепадет что-нибудь от щедрот родственников усопшего. Так появилось выражение «петь плацебо», то есть попрошайничать, пытаться заработать на чужом горе.
Чуть позже слово «плацебо» стало синонимом лицемерия и лести. И лишь значительно позднее термин стал употребляться в медицине.
Ждем-с
С чем же связан эффект плацебо? С позитивным бессознательным психологическим ожиданием пациента, утверждают ученые. Психология играет огромную роль в нашей жизни, в работе всех органов и систем. В первую очередь, конечно, головного мозга, а оттуда уже, опосредованно через различные биологические вещества, — и организма в целом.
В знаменитой врачебной шутке «Все болезни от нервов, и только сифилис — от удовольствия» истины намного больше, чем иронии. Ипохондрия, масса психосоматических заболеваний, когда человек просто «накручивает» себя до органической патологии, — лучшее тому доказательство. Ну а раз от внушения можно заболеть, внушением можно и вылечиться.
И это широко применяется в медицине.
Во-первых, как способ избавления от «профессиональных» больных. Эта группа не столь мала, чтобы ее игнорировать. Такие пациенты отнимают время и у врача, и у других, действительно больных людей.
По‑хорошему, им нужна помощь психотерапевта или психоаналитика, но этот институт у нас еще не настолько развит.
Да и признавать у себя наличие психологических (или даже психических) проблем захочет не каждый.
На помощь может прийти «вот это редкое, патентованное средство, только вчера доставлено пароходом из Рио-де-Житомир». С одной стороны, в организм пациента не попадают никакие реально действующие вещества. То есть вреда никакого. С другой — человек успокоился, ему уделили внимание, даже выдали уникальный препарат. Терапевтический эффект достигнут.
Во-вторых, плацебо применяется при лечении некоторых заболеваний, например хронического алкоголизма. Это тяжелая болезнь патологической зависимости, неизлечимая, если возникает физическое привыкание к этанолу.
Важно
Но можно вывести ее в длительную ремиссию, которая будет длиться столько, сколько человек сможет воздерживаться от спиртного. Без желания пациента врач не сможет заставить его отказаться от алкоголя. Нужна мотивация.
Некоторые люди осознают свою слабость перед выпивкой и просят «закодировать» их.
Действительно, существуют препараты, например дисульфирам, которые в сочетании с алкоголем вызывают тяжелейшее отравление, возможен даже летальный исход. Понятно, что в подавляющем большинстве случаев никто не будет понапрасну рисковать жизнью пациента.
Одно дело, если он находится в стационаре под наблюдением врача, и совсем другое — если он «на вольных хлебах».
В этом случае наркологи иногда используют плацебо — пациенту вводится якобы «кодирующий» препарат, затем проводится провокационная проба с этанолом (при этом медикаментозно имитируется негативная реакция организма, чаще всего — тошнота и рвота). Иногда этого достаточно, особенно если сам человек этого хочет.
Если же «закодированный» немедленно бежит к ларьку еще раз проверять крепость «кода», то тут медицина уже бессильна. В-третьих, плацебо-эффект широко используется в методиках «комплементарной» или даже откровенно альтернативной медицины. Достаточно вспомнить гомеопатию или «чудо-препараты», которые активно рекламируются и продаются чуть ли не на каждом углу.
55% докторов отметили, что назначают своим пациентам как минимум один плацебо-препарат. Причем используют и активное, и пассивное плацебо. 41% назначают дополнительные анальгетики, 38% — витамины, 13% — антибиотики, еще 13% — седативные средства.
Настоящее плацебо — в физиологическом понятии этого слова — назначают лишь 5% врачей: 3% приходится на таблетки с глюкозой, 2% — на солевые таблетки.
Среди тех, кто назначает пациентам плацебо, 68% врачей дают своим пациентам объяснения типа «Я дам вам таблеточку, которую обычно не назначают при вашем заболевании, но она вам точно поможет». 18% не церемонятся и называют его лекарством.
9% называют его «лекарством без известных при вашем заболевании эффектов». И только 5% называют плацебо своим настоящим именем. Правда, непонятно, зачем они это делают, вряд ли в этом случае можно рассчитывать на нужную реакцию со стороны пациента.
Какие ваши доказательства?
Но, пожалуй, самое широкое применение для плацебо нашлось в клинических исследованиях. Именно на сравнении действия изучаемого препарата с плацебо и выросло то, что мы сейчас называем доказательной медициной.
Идея проста: берем две одинаковые по цвету и форме таблетки, но в одной из них содержится действующее вещество, а другая представляет собой пустышку. И сравниваем, как на них реагируют люди с одним и тем же заболеванием. Если одинаково — значит, лекарство никуда не годится.
В идеале исследование, отвечающее принципам доказательной медицины, должно быть двойным слепым, рандомизированным, плацебо-контролируемым имультицентровым. Что это означает?
Совет
Плацебо-контроль — это использование пассивного или активного плацебо в контрольной группе. Активное плацебо в данном случае предпочтительнее, поскольку в этом случае более вероятно, что подвох с пустышкой даже заподозрен не будет.
Рандомизация — это случайное распределение пациентов по экспериментальной и контрольной группам, так что они имеют одинаковую возможность получить либо исследуемый препарат, либо плацебо.
«Слепота» в данном случае означает, что все пациенты остаются в неведении — что именно они пьют, лекарственный препарат или нет. Плацебо-эффект от лечения все равно будет проявляться в обеих группах, зато при сравнении результатов им можно будет пренебречь.
Двойная «слепота» исключает и врачебную осведомленность. Только тот, кто заказал исследование, в курсе, в какой группе что используется. Медсестры, врачи и даже руководство клиники ничего не знают о дизайне исследования. И делается это не просто так.
Известен случай, когда в одном медицинском журнале были опубликованы результаты двух исследований, в которых под видом стимуляторов-амфетаминов испытуемым предлагалось плацебо.
В одном исследовании эффекта не было, а в другом были не только субъективные, но и объективные данные: у участников изменялась частота сердечных сокращений, дыхания, артериального давления, регистрировались изменения на энцефалограмме.
Когда стали разбираться, выяснилось, что участников для второго исследования автор набирал среди своих студентов и им очень хотелось, чтобы у профессора все получилось как следует.
Мультицентровое исследование проводится в нескольких клиниках, не знающих об участии друг друга. Лучше, если это будут клиники в разных городах, идеально — в разных странах.
Таким образом исключается влияние на результаты как психологических, так и еще не известных факторов.
Обратите внимание
Впрочем, возвращаясь к проблеме прав пациента, следует сказать, что в настоящее время людей все-таки ставят в известность, что они участвуют в испытаниях, где часть испытуемых получает вместо лекарства плацебо и никому не известно, в какую именно группу он попал.
Кроме того, пациент имеет право в любой момент отказаться от участия в исследованиях. Ученые уверены, что это сказывается на достоверности, но не настолько, чтобы пренебрегать нормами современной врачебной этики.
Когда через подобные исследования стали «прогонять» известные лекарства и методики, обнаружилось множество сюрпризов, в основном неприятных. Многие популярные средства, которые и пациенты, и врачи считали действенными, работали на чистой психологии. И целые группы медикаментов стали терять свой статус.
Так, в США в разряд биологически активных добавок к пище были переведены… ноотропы. Те самые препараты, бум популярности которых пришелся на 1980−1990-е. Вслед за ними отправились считавшиеся чрезвычайно эффективными и жутко дефицитными во времена СССР препараты из группы гепатопротекторов («защитников печени»).
И с хондропротекторами, препаратами, якобы восстанавливающими хрящевую ткань суставов, а потому уменьшавшими боль при артрозах и артритах, как-то неудобно получилось. В ходе исследований выяснилось, что плацебо в итоге оказалось эффективнее всех глюкозаминов и хондроитинов вместе взятых. Магнитотерапия — популярный физиотерапевтический метод — также не показала отличную от плацебо эффективность. И список этот постоянно пополняется.
Реверс медали
Как известно, на всякого доктора Джекила найдется свой мистер Хайд. Есть он и у плацебо. Если существуют позитивные психологические ожидания, почему бы не быть негативным? Термин «ноцебо» появился в 1961 году благодаря Уолтеру Кеннеди. Ноцебо происходит от латинского noceo — «вредить» и является неотъемлемой частью феномена плацебо, его близнецом и антитезой.
Вполне логично: если в лечение верить, его эффективность увеличится. Если не верить — не сработает даже проверенное методами доказательной медицины средство. А если ждать побочных эффектов — они обязательно проявятся.
Как произошло, например, при исследовании малых доз ацетилсалициловой кислоты в качестве профилактики повторных инфарктов.
Важно
Часть пациентов предупредили о возможной «побочке» в виде болей в области желудка, часть — нет. Те, кого предупредили, жаловались именно на такие боли в три раза чаще, чем непредупрежденные.
Между тем при объективном исследовании частота эрозивных и язвенных осложнений и у тех, и у других была одинаковой.
Классический случай ноцебо показан в фильме Бориса Рыцарева «Ученик лекаря» (1983). Молодой человек, притворившийся глухонемым, поступил в ученики к придворному врачу. Обман раскрылся, но юноша к тому времени уже многому научился у своего наставника.
Он предложил королю повременить со своей казнью, на которой настаивал старый лекарь, и устроить своеобразный тест на профпригодность: ученик и учитель готовят свой лучший яд, затем дают его друг другу и спасают сами себя, подбирая антидот соответственно своим знаниям.
Юноша выжил после дозы яда, а вот старый лекарь упал замертво, отпив из кубка, который поднес ему ученик. Разгневанному королю юноша объяснил, что дал придворному врачу лишь родниковую воду, в доказательство допив содержимое кубка.
Это чистое ноцебо: старый врач ждал яда, но не смог его распознать, а его организм прореагировал соответствующим образом.
Известно также, что у людей, настроенных против прививок, даже введение безобидного физиологического раствора вызывает зуд и покраснение в месте инъекции, у некоторых даже температура повышается до субфебрильной (37,1−37,5°С).
Бывают и совсем печальные случаи. Они происходят, когда пациенты утрачивают веру в излечение, в благополучный исход операции.
Совет
И тогда человек «уходит» с не очень серьезным заболеванием в анамнезе, несмотря на все усилия медиков. «Встречаются пациенты, которые почти мечтают о смерти, чтобы воссоединиться с ранее умершими близкими.
Практически все они действительно умирают», — делится своим печальным опытом профессор Герберт Бенсон из Бостона.
Но почему?
Наука пока не знает, почему проявляется эффект плацебо или ноцебо и как его предсказать у конкретного пациента. Лучше всего изучено анальгезирующее плацебо. В нашем головном мозгу есть собственные наркотики — эндорфины. Их предназначение — устранение боли, а действие, как можно догадаться из названия, аналогично действию морфина.
Если в исследовании плацебо дают вместо анальгетика, оно становится сигналом к увеличению синтеза эндорфинов. Если человеку ввести препарат налоксон, блокирующий специфические рецепторы головного мозга, с которыми связываются эндорфины, плацебо-обезболивание становится намного менее эффективным. Но все же не исчезает вообще.
Почему это происходит, объяснили немецкие ученые из медицинского центра Гамбургского университета. Их работу опубликовал один из самых авторитетных научных журналов мира — Science. Исследователи наносили совершенно нейтральный крем на обе руки 15 здоровым добровольцам.
Участникам эксперимента при этом сообщали, что на одной руке у них фармакологически неактивная субстанция, а на другой- содержащая экспериментальный обезболивающий препарат. После этого добровольцы получали «уколы» лазером в обработанную кожу руки.
Активность структур спинного мозга, проводящих болевые сигналы, оценивалась с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ).
Когда участники эксперимента верили, что рука обезболена, их болевые ощущения снижались примерно на четверть. При этом активность проводящих болевые ощущения путей спинного мозга существенно снижалась.
Это исследование показало, что плацебо действует и на более низком уровне, как самые настоящие наркотические анальгетики. И лишний раз подчеркнуло, что мы еще практически ничего не знаем о таком распространенном и широко применяемом в медицине методе.
И плацебо, и ноцебо ученым предстоит еще изучать и изучать.
Автор статьи — врач, научный редактор медицинского журнала «ABC» (www.abc-gid.ru)