Лечение диареи
В норме объем стула у взрослого человека составляет 100-300 г/день, для детей нормой считается 10 г/кг в день, а у младенцев он зависит от количества не всасываемых в кишечнике пищевых ингредиентов (преимущественно углеводов). Стул состоит на 60-90% из воды, а увеличение его объема за счет увеличения содержания воды свыше 300 г/день и называют диареей.
Диарея – это следствие избытка воды в кале. Причины возникновения диареи весьма разнообразны: инфекция, прием медикаментов, неправильное питание, хирургическое вмешательство, воспаление, ускоренный пассаж по кишечнику или мальабсорбция.
В силу воздействия таких этиологических факторов диарея развивается по четырем различным механизмам:
- повышение осмотического давления в просвете кишечника,
- повышение секреции,
- воспаление,
- снижение времени абсорбции.
Парадоксальная диарея является следствием копростаза и представляет собой просачивание жидкости вокруг каловых масс. Острая диарея длится не более четырех дней и, как правило, спровоцирована такими этиологическими факторами как пищевое отравление или инфекция.
Осмотическая диарея наблюдается в случае задержки в кишечнике не всасываемых, водорастворимых субстанций, задерживающих воду. Такие растворы включают полиэтиленгликоль, соли меди (гидроокись и сульфат) и фосфаты, которые используются как слабительные. Осмотическая диарея развивается при непереносимости сахара (например, непереносимость лактозы, вызванная дефицитом лактазы).
Употребление в большом количестве гекситов (напр.
, сорбитол, маннит, ксилит), использующихся в качестве сахарозаменителей в леденцах и жевательных резинках, вызывает осмотическую диарею из-за плохого всасывания этих веществ.
Лактулоза, которая используется как слабительное, вызывает диарею аналогичным механизмом. Избыточное потребление определенных фруктов также может вызвать осмотическую диарею.
Секреторная диарея развивается в случае, когда кишечник секретирует электролитов и воды больше, чем они всасываются.
Секретогены представлены бактериальными токсинами (например, при холере и некоторых формах колита), энтеропатогенными вирусами, желчными кислотами (например, после резекции подвздошной кишки), невсасываемыми пищевыми жирами и определенными медикаментами (например, квинидин, хинин, колхицин, селективные ингибиторы серотонина, ингибиторы холинэстеразы, антрахиноновые слабительные, касторовое масло, простагландины).
Различные эндокринные опухоли продуцируют секретогены, включая ВИПому (вазоактивный интестинальный пептид), гастриному (гастрин), лаброцитоз (гистамин), медуллярную карциному щитовидной железы (кальцитонин и простагландины) и карциноидные опухоли (гистамин, серотонин и полипептиды). Микроскопический колит (коллагеновый или лимфоцитарный) редко вызывает секреторную диарею, особенно у женщин старше 60 лет.
Воспалительная диарея развивается при некоторых инфекциях и заболеваниях, вызывающих воспаление слизистой оболочки или изъязвления (например, болезнь Крона, язвенный колит, туберкулез, лимфома, рак).
Возникающая эксудация в просвет кишки плазмы, белков сыворотки, крови и слизи увеличивает объем кишечного содержимого и жидкости. Вовлечение в воспалительный процесс слизистой оболочки прямой кишки может вызвать внезапный и частый стул, так как воспаленная прямая кишка более чувствительна к растяжению.
Диарея из-за уменьшенного времени всасывания наблюдается при недостаточном контакте химуса с активной всасывательной поверхностью пищеварительного тракта. Следствием этого становится слишком большая задержка воды в стуле.
Диарея, связанная с мальабсорбцией, может быть результатом осмотических или секреторных механизмов. Механизм ее развития может быть осмотическим, если в кишечник попадают не всасываемые, водорастворимые вещества с низкой молекулярной массой.
Липиды не являются осмотическими веществами, но некоторые (жирные кислоты, желчные кислоты) действуют как стимуляторы секреции и вызывают секреторную диарею.
Генерализированная мальабсорбция (например, глютеновая энтеропатия) и мальабсорбция жира вызывают секрецию толстой кишки, а мальабсорбция углеводов вызывает осмотическую диарею.
Диарея, связанная с мальабсорбцией, может также развиться в случае замедленного пассажа химуса и размножения бактерий, содержащихся в тонкокишечном содержимом, что наблюдается при сужениях кишечника, склеродермии с поражением ЖКТ и спаечной болезни, после хирургических вмешательств.
При тяжелой диарее первоочередной задачей лечения становится восполнение жидкости и электролитов для коррекции дегидратации, водно-электролитного баланса и ацидоза. С этой целью проводится парентеральное введение растворов, содержащих электролиты и глюкозу.
Переливание солевых растворов для профилактики ацидоза показано при понижении соответствующих показателей в сыворотке крови ниже 15 мэкв/л. Можно назначать пероральный прием растворов глюкозы и электролитов в случаях легкой диареи, небольшой тошноты и рвоты.
В некоторых случаях при необходимости введения больших количеств жидкости и электролитов растворы принимаются одновременно перорально и парентерально (например, при холере).
Лечение диареи должно исходить из того, что она чаще всего лишь симптом основного заболевания. Если возможно подвергнуть лечению именно его, то необходимо это делать. Параллельно проводится симптоматическая терапия.
Поскольку противодиарейные препараты могут усугубить течение индуцированного колита или увеличить вероятность развития гемолитически-уремического синдрома при токсинпродуцирующей инфекции, они не должны использоваться при кровавом поносе неизвестной этиологии. Их использование возможно у пациентов с водянистой диареей и отсутствием симптомов общей интоксикации.
При этом существует небольшое число наблюдений, подтверждающих данные об увеличении длительности выделения предполагаемых бактериальных патогенных микроорганизмов при лечении противодиарейными препаратами.
Хотя обычно назначения нацелены на скрепление стула, препараты, увеличивающие объем и назначенные в небольших дозах, уменьшают текучесть жидкого стула. Каолин, пектин и активированный аттапульгит абсорбируют жидкость.
Нужно избегать осмотически активных питательных веществ и стимулирующих перистальтику медикаментов.
Диарея самого разнообразного происхождения может спровоцировать серию осложнений. Могут наблюдаться потеря жидкости с дегидратацией, потеря электролитов соли, а иногда и сосудистый коллапс. Коллапс может развиться быстро у пациентов с тяжелой диарей (например, вследствие холеры), у очень молодых, пожилых или истощенных больных.
Потеря бикарбонатов может вызвать метаболический ацидоз.
Гипокалиемия может наблюдаться при тяжелой, хронической диарее или если в стуле содержится много слизи.
Гипомагниемия после длительной диареи может вызвать тетанию.
Лечение диареи обычно начинается в домашних условиях и может быть успешным при условии, что диарея не оказывается симптомом опасного заболевания. Среди домашних методов устранения поноса:
- диетическое питание,
- в отдельных случаях уместно 1-2-дневное голодание с постоянным потреблением воды.
Рацион питания может основываться на отварном на воде рисе, бананах, яблочном пюре, светлых сухарях, макаронах.
Впоследствии питание может включать приготовленные на пару котлеты или фрикадельки из нежирного